《头颈面部创伤处理》PPT课件

《《头颈面部创伤处理》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《头颈面部创伤处理》PPT课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、头颈面部创伤处理华西急诊科华西急诊科 余海放余海放概述头颈面部损伤占意外交通事故的一半以上，而头部外伤又是交通事故死亡的一个重要原因；颈部损伤又是最容易在第一时间被忽略，以至造成严重并发症的。因此，头颈部损伤的早期正确处理非常重要。头部损伤1. 1.受伤原因1)交通事故2)跌倒损伤3)暴力击打4)高处坠落5)其他2. 2.分类 按损伤部位分：1)头皮损伤2)颅骨损伤3)脑损伤 按严重程度分：1)1)轻度（Glasgow评分13分）2)2)中度（Glasgow评分913分）3)3)重度（Glasgow评分38分）3. 3.院前评估与处理 院前评估和急救处理由于受到各种环境、条件的限制，头部外伤在

2、院前常常很难进行准确有效的快速评估和处理，但仍应按照ABCDE的急救原则进行快速、简单的初步处理。1)1)呼吸道（Airway）和呼吸（Breathing）评估 目前推荐的评估方法是监测病人的氧和指数，是由经过培训的急救员用指脉搏血氧监测仪监测（尽可能连续监测）。脑外伤SPO2 90%，提示预后不佳。v评估2)2)循环（Circulation）评估 评估采用现场所能得到的最准确的血压测量方法如水银血压计经过培训的急救员进行测量（尽可能连续监测）。脑外伤后如收缩压90mmHg提示预后严重。3)3)神经功能评估（Disability） 院前的神经功能评估主要是通过现场简单的问诊查体进行。其中Gla

3、sgow Coma Scale Score和瞳孔的评估最为重要。a、Glasgow Coma Scale Score应由经过培训的急救员在ABC评估完成、建立了通畅的呼吸道、有效的呼吸和循环复苏后才进行。评估应在应用镇静剂或麻醉剂之前进行。 GCS评分睁眼反应正常睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无反应 1语言反应回答正确 5回答错误 4含混不清 3唯有声叹 2无反应 1运动反应 遵命动作 6对痛刺激有定位动作 5对痛刺激有肢体回缩 4对痛刺激有肢体屈曲 3对痛刺激有肢体过伸 2无反应 1 儿童（4岁）GCS评分微笑，声音定位，注视物体，互动 5哭闹，但可以安慰；不正确的互动 4对安慰异常反应，

4、呻吟 3无法安慰 2无语言反应 1语言反应睁眼反应同成人同成人运动反应b、瞳孔观察：双瞳不等大（双瞳直径相差双瞳不等大（双瞳直径相差1 1mmmm以上）以上）瞳孔固定（对光反射变化小于瞳孔固定（对光反射变化小于1 1mmmm）如有眼眶损伤应注明如有眼眶损伤应注明如有瞳孔的散大或如有瞳孔的散大或/ /和固定应注明是双和固定应注明是双侧还是单侧以及持续的时间。侧还是单侧以及持续的时间。vv注意：除上述内容外，在整个评估过程中尽量全面，对于昏迷病人尤其应该注意颈椎损伤的可能，以防止颈髓的二度损伤。v处理1)1)维持足够氧和作用 a、快速判断有无呼吸道的梗阻及其危险因素。 迅速清除口内异物，如果病人有

5、呕吐，应保持头偏向一侧或取侧卧位。对于舌根后坠的病人，有条件应采取口咽通气管置入。 b、吸氧 c、通过上述处理仍不能纠正缺氧时，应采取辅助通气如球囊面罩通气等。如果可能,气管内插管将是最有效的维持呼吸道通畅以及辅助通气的方法。 d、在辅助通气治疗时，预防性的过度通气应避免，除非病人有脑疝征象。2)2)止血和循环维持 a、止血 头皮血供丰富，外伤后出血通常很剧烈，但却容易用压迫止血法止住。 b、液体复苏 液体复苏时推荐采用等张晶体溶液，液体量以维持血压在正常范围为准，但目前尚无足够的证据来推荐一个目标血压。 颅脑外伤院前液体复苏时不推荐早期使用甘露醇，而等渗晶体溶液是目前最常用的。对于怀疑有脑疝

6、的病人，在院前首先应采取过度换气干预。 目前有部分证据证实高张盐水进行复苏取得了很好的疗效。3)3)脑疝的治疗 对于怀疑有脑疝的病人，在院前首先应采取过度换气干预。处理后要反复频繁的再评估神经系统体征，当脑疝征象消失时，应停止过度通气。 院前目前不推荐使用甘露醇。4. 4.院前转运 对于头部创伤的病人的转送也遵循创伤分拣原则。对于严重脑损伤的应尽快转送到有条件处理的医院。 头部外伤的患者在诊断确定之前应充分估计合并颈椎骨折的可能，因此在转运病人时应同时固定颈椎（如用颈托固定），避免二度损伤。具有以下任何一项都应送入医院：具有以下任何一项都应送入医院： 受伤后出现过意识损害的（Glasgow C

7、oma Score 15/15）。 伤后后逆行性遗忘。 有神经系统症状的，如严重而持续的头痛、恶心呕吐、行为举止改变、抽搐发作。 有颅骨骨折的临床证据如脑脊液漏、“熊猫眼”征。 严重的颅外损伤 特殊的受伤机制如高速伤（交通事故、高处坠落）、可疑脑穿透伤、非意外伤。 初步评估后仍不能明确诊断的。 有医源性危险因素如抗凝治疗、酗酒 不利的社会因素如回家无人照顾。vv 在整个院前包括转运过程中，都要反复重复评估，并连续记录病人的生命体征、昏迷评分以及受伤时的情况等，以便给接收医院的医护人员提供基本资料，减少时间浪费。 入院后的评估处理入院后评估分初级评估与次级评估，初级评估与院前评估相似,仍以ABC

8、DE为原则。而次级评估则更加详尽、全面，以此作出最终治疗决定。初级评估及处理1. 1.ABCDEs1)维持呼吸道通畅并保护颈椎 提上颌法 口咽、鼻咽通气管 气管插管 气管切开初级评估及处理2)维持呼吸及换气功能3)维持循环及控制出血初级评估及处理4)神经系统检查评估 此阶段的神经学检查主要在检测伤患的瞳孔大小和反射及意识状态。以 AVPU等级评定或用Glasgow昏迷评分来评估。初级评估及处理a. a.瞳孔大小及对光反射 若出现瞳孔不等大、光反射迟钝甚至消失，通常提示脑损伤非常严重。初级评估及处理b.b.b.b.意识状态评估意识状态评估 AVPUAVPUAVPUAVPU评级评级评级评级 清清：

9、(Alert) 清醒 声声：(Vocal) 对声音刺激有反应 痛痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应 否否：(Unresponsive) 无任何反应GCS评分初级评估及处理5)5)裸露伤患及防止失温 通常应剪除衣物裸露受伤部位以便完全检查及评估。头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必须注意体温丧失和低体温，温毯和温热的输液是必须准备的，另外保持温暖的环境也很重要。 初级评估及处理2. 2.急救处置 此期仍以稳定生命体征为主，包括呼吸、循环支持，液体复苏等，同时监测生命体征。3. 3.再评估 次级评估及处理在初级评估(ABCDEs)完成、复苏建立、及再评估患者生命征象稳定后才开

10、始次级评估。 次级评估及处理1.1.病史信息获取（AMPLE病史）A:过敏史(Allergies) M：询问长期使用或目前使用之药物(Medications currently used ）P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) L：最后进食时间(Last meal) E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environments related to the injury) 次级评估及处理2. 2.详细体格检查1)头面部的详细视诊、触诊评估2)颈部的视、触、叩诊及评估3)全身其他部位的检查次级评估及处理3. 3.完善的辅助检查1)影像学检查：应根据有无颅骨骨

11、折及颅内损害的危险因素来决定。头颅的X片只在无法进行CT扫描的情况下才进行。 n n对以下情况的病人应行CT检查： a、GCS评分12分 b、意识水平的恶化或神经定位体征的进展 c、意识混乱或嗜睡（GCS评分1314分）观察4小时以上仍无改善者 d、不论意识水平如何，有骨折的临床或放射学证据的 e、出现新的神经定位体征 f、意识水平完好（GCS评分15分），没有骨折，但有以下因素的：严重而持久的头痛反复恶心呕吐易激惹或行为异常抽搐发作2)常规实验室检查：血常规、PT/APTT、肝肾功、电解质、血糖、酒精浓度等。3)颈椎X线检查4)其他相关检查 4. 4.再评估、确定治疗方案次级评估及处理5.

12、5.治疗vv头皮损伤头皮血供非常丰富头皮血供非常丰富可能是主要血液可能是主要血液丧丧失失的位的位置，通过评估后应尽早一期缝合。置，通过评估后应尽早一期缝合。缝合时间可延长到缝合时间可延长到2424小时以内。小时以内。伤口周围剃发范围伤口周围剃发范围5 5cmcm，注意检查伤口注意检查伤口有无异物、骨片等，采取全层缝合。有无异物、骨片等，采取全层缝合。回家或留观。回家或留观。次级评估及处理vv颅骨骨折1)1)线性骨折单纯线性骨折不需特殊处理。颅盖的线性骨折要警惕继发颅内血肿。颅底骨折要注意有无脑脊液漏和颅神经损伤，有脑脊液漏者应预防颅内感染，不可填塞或冲洗，不作腰穿，取头高位休息，避免用力咳嗽、

13、擤涕。次级评估及处理2)2)凹陷性骨折 应请神经外科专科会诊决定是否手术。注意：凡是存在颅骨骨折的病人都应改留观或住院观察24小时以上。 次级评估及处理vv脑损伤1)1)留观住院或出院判断uu如有以下情况之一，应该留院：存在意识水平的损害（GCS评分5分钟；b、持续恶心和/或呕吐；c、伤后有抽搐发作；d、神经系统的定位体征；e、行为异常；次级评估及处理f、有新发颅骨骨折或可疑贯通伤的临床或反射学依据；g、CT结果异常；h、严重的头痛和其他神经系统症状。 存在重要的医药问题如抗凝药物的使用。 存在不利的社会因素或没有成人监护。次级评估及处理uu没有上述危险因素而神志清楚，GCS评分15分的病人则

14、可以回家观察。次级评估及处理2)2)留院观察内容此期应反复观察患者症状体征。对有下列情况的应立即再次评估（包括复查对有下列情况的应立即再次评估（包括复查头颅头颅CT):CT): a a、易激惹或行为异常逐渐发展；易激惹或行为异常逐渐发展； b b、意识水平持续变化：意识水平持续变化：GCSGCS评分运动或语评分运动或语言反应至少下降言反应至少下降1 1分或睁眼反应下降分或睁眼反应下降2 2分；分； c c、头痛进行性加重或持续呕吐；头痛进行性加重或持续呕吐； d d、神经系统症状体征逐渐进展或出现新的神经系统症状体征逐渐进展或出现新的症状体征，如瞳孔不等大、四肢肌力不对称、症状体征，如瞳孔不等

15、大、四肢肌力不对称、面瘫等。面瘫等。次级评估及处理对有下列情况的应转入神经外科或请神经外科医生会诊：a、CT检查发现有新的颅内损害；b、病人有行CT的指针，但在一段时间内无法进行时；c、无论CT结果如何，如病人有以下情况均应进行神经外科的评估、监测和处理：次级评估及处理a)a)初期复苏后仍持续昏迷（GCS评分8分）b)b)意识错乱持续4小时以上c)c)意识水平持续变化：GCS评分运动或语言反应至少下降1分或睁眼反应下降2分d)d)神经定位体征的恶化次级评估及处理f) f)不能完全缓解的抽搐g)g)复合型的凹陷性颅骨骨折h)h)明确的或可疑的脑穿通伤i) i)脑脊液漏或颅底骨折次级评估及处理3)

16、3)内科治疗a.卧床姿势卧床姿势 头部抬高头部抬高30453045度，使静脉回流通畅，度，使静脉回流通畅，减轻脑水肿减轻脑水肿 。b.吸氧吸氧c.体温控制体温控制 d.降脑压药物降脑压药物 e.对症支持对症支持颈部创伤 颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。而颈椎损伤往往容易被忽略，而造成永久性之神经学损伤。 颈部创伤1.1.颈部外伤原因 2. 2.分类：1)皮肤裂伤皮肤裂伤2)气管损伤气管损伤3)食管损伤食管损伤4)颈部大血管伤颈部大血管伤 5)颈椎损伤颈椎损伤颈部创伤3. 3.评估颈部创伤的评估仍遵循上述ABCDE的评估原则进行。4. 4.转送凡是不能排除有气管损伤、食管损伤、颈部大血管伤、颈椎损伤的均应送入专科医院。颈部创伤5. 5.处理1)皮肤裂伤：清创缝合2)气管损伤 迅速缝合气管破口，必要时做气管切开。如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。 颈部创伤3)3)3)3)颈部大血管伤颈部大血管伤 动脉：紧急时用拇指将颈总动脉压向颈椎横突止血。然后手术修补或吻合。静脉：立即用手指压迫，