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1、思考题思考题：张某，男，57岁，因腹痛、腹胀、伴呕吐、肛门停止排气、排便28小时，呕吐胃内容物，量不祥，以急性肠梗阻收入院；病人感觉极度口渴，烦躁不安，乏力。查体：T36.8 P 87次/分 R 22次/分，BP 110/76mmHg,体重60kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，腹胀明显，未见肠型及蠕动波，全腹有轻压痛，无明显肌紧张及反跳痛，无移动性浊音，听诊肠鸣音消失化验：血常规“白细胞 11.2109mm0l/L,红细胞 4.71012mm0l/L ,血小板174109mm0l/L，血红蛋白 ”，血生化结果为“K+ 3.2 mm0l/L Na+ 150 mm0l/L,cl- 97mm0l/L”，尿
2、色深黄；医生查看病人后，决定行禁食补液、胃肠减压等保守治疗措施。请问：该病人存在哪些水、电解质失衡，失衡程度如何？请计算病人入院后第一个24小时应该补液的总量，入院后第一个24小时静脉补氯化钾的总量应该不超过多少？补液的原则有哪些？补钾应遵循什么原则？分分期期程程度度临床表现临床表现尿尿量量估计失血量约占估计失血量约占全身血量的全身血量的%(成成人人)神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围循环周围循环色泽色泽 温度温度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清神志清楚伴有楚伴有痛苦表痛苦表情精神情精神紧张紧张口渴口渴开始开始苍白苍白正常或正常或发凉发凉100次次/分以下分以下收缩压正常收
3、缩压正常或稍高，舒或稍高，舒张压增高，张压增高，脉压差缩小脉压差缩小正常正常正正常常20%以下以下(失血失血量在量在800ml以以下下)休休克克抑抑制制期期中中度度神志尚神志尚清楚，清楚，表情淡表情淡漠漠很口很口渴渴苍白苍白 发冷发冷100120次次/分分收缩压为收缩压为9070mmHg,脉压小脉压小表浅静脉表浅静脉塌陷，毛塌陷，毛细管充盈细管充盈迟缓迟缓尿尿少少2040%(失血量在失血量在8001600ml)重重度度意识意识模糊模糊甚至甚至昏迷昏迷非常口非常口渴但可渴但可无主诉无主诉显著显著苍白苍白肢端肢端青紫青紫冰冷冰冷(肢端肢端更明显更明显)速而细速而细弱或摸弱或摸不清不清收缩压在收缩压
4、在60mmHg以以下或没不到下或没不到毛细管充毛细管充盈非常迟盈非常迟缓，表浅缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%以上以上(失血量失血量1600ml以上以上)返回CVP BP 原因原因 液调节及其他处理液调节及其他处理 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 快速输液快速输液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全心功能不全 减慢输液减慢输液 强心利尿强心利尿 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩血管药物扩血管药物正常正常 低低 血容量不足或心功血容量不足或心功 补液试验补液试验 能不全能不全510分钟内快速输入等
5、渗盐水分钟内快速输入等渗盐水250ml，如血压升高，如血压升高，CVP不变，提不变，提示血容量不足，如血压仍低而示血容量不足，如血压仍低而CVP升升高，提示心功能不全。高，提示心功能不全。补补液液速速度度的的调调节节麻醉前用药的目的.镇静,缓和不良情绪. 提高痛阈,增强麻醉镇痛效果.减少麻醉药的副作用.抑制腺体分泌,松弛平滑肌,抑制迷走神经反射成人择期手术，麻醉前成人择期手术，麻醉前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮小时禁饮小儿择期手术，禁食小儿择期手术，禁食4-8小时，禁水小时，禁水2-3小时小时苏醒期的护理一立即安置病人，掌握病人术中一般情况.二作好监测记录,密切观察评价生命体征.三保证输
6、液和各种管道的通畅.四注意保暖和病人的安全五保持呼吸道通畅六.麻醉恢复病人的评估麻醉恢复病人的评估一出恢复室标准：一出恢复室标准：神经系统:意识、肌力正常 呼吸系统:已经拔管、通气量呼吸频率正常、呼吸道无梗阻、能自主呼吸循环系统:血压心率正常、无心肌缺血 4 . 其他:体温、血气分析正常拔管条件1.意识肌力恢复2.自主呼吸恢复3.咽喉反射恢复4.呼吸道内无分泌物椎管内麻醉椎管内麻醉 概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下概念：将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉方法方法。蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于适用于2-3小
7、时完成的脐部以下的手术小时完成的脐部以下的手术.禁忌禁忌:1.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病2.不合作病人不合作病人3.穿刺部位穿刺部位和附近皮肤感染和附近皮肤感染4.脊柱畸形或外伤脊柱畸形或外伤5.急性心急性心衰或冠心病发作衰或冠心病发作6.严重休克严重休克,贫血贫血,脱水脱水.7.出出凝血时间延长的病人凝血时间延长的病人常用药物常用药物:普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因因影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素穿刺点、体位、注药速度穿刺点、体位、注药速度 全脊髓麻醉全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：是指全部或大部分的脊神经被阻滞,是硬膜外麻醉最危险最危险的并发症一.原
8、因:大量麻药进入蛛网膜下腔二.表现:呼吸困难,血压下降,意识消失三.处理局麻药的毒性毒性作用毒性作用：局麻药吸收入血后，血药浓度超过一定阈值时，会引起局麻药全身毒性反应。1.产生原因产生原因:用药过量,误入血管,血供丰富,病人体衰.2.表现表现:中枢神经系统 循环系统 呼吸系统3.措施措施:停药,镇静 ,控制抽搐, 保证通气功能充分吸氧,支持循环,如果心脏呼吸停止立即进行心肺复苏（四）切口的护理（四）切口的护理愈合分级：愈合分级： 甲级愈合：切口愈合优良，甲级愈合：切口愈合优良， 无不不良反应；无不不良反应； 乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓；乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓； 丙级愈
9、合：切口化脓需切开引流处理；丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；拆线时间拆线时间 ： 头、面、颈部手术后头、面、颈部手术后45天拆线；天拆线； 上腹部、背部、臀部为上腹部、背部、臀部为79天；天； 下腹部、会阴部为下腹部、会阴部为67天；天； 四肢为四肢为1012天；天； 外科感染（外科感染（surgical infection）：）：指需要外科指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。发的感染。外科感染的特点：外科感染的特点： （1）数种细菌引起的混合性感染。）数种细菌引起的混合性感染。 （2）有明显的局部症状和体征。）有明显的局部症状
10、和体征。 （3）感染集中在局部，发展后可影响局部功能）感染集中在局部，发展后可影响局部功能。 分类（一）、按致病菌特异与否分类：外科感染非特异性感染（化脓性或一般性感染）特异性感染：结核、破伤风、产气夹膜杆菌感染、 霉菌感染（白色念珠菌）等。软组织化脓性感染： 疖 、痈等手部感染 ： 甲沟炎全身性感染 ： 脓毒症 、 菌血症（二）按病变进程分类（二）按病变进程分类 1、急性感染：病程在、急性感染：病程在3周以内。周以内。 2、慢性感染：病程超过、慢性感染：病程超过2个月或更久。个月或更久。 3、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。疖疖痈痈急性蜂窝织炎急性蜂窝织
11、炎急性淋巴管炎急性淋巴管炎和淋巴结炎和淋巴结炎感染侵及感染侵及组织组织单个毛囊及其单个毛囊及其皮脂腺皮脂腺邻近的多个毛囊邻近的多个毛囊及周围组织及周围组织皮下、筋膜下、深皮下、筋膜下、深部疏松结缔组织部疏松结缔组织淋巴管、局部或淋巴管、局部或区域淋巴结区域淋巴结致病菌致病菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌乙型溶血性链菌乙型溶血性链菌金葡菌金葡菌 厌氧菌厌氧菌乙型溶血性链球乙型溶血性链球菌、金葡菌菌、金葡菌病因病因皮肤不洁、皮肤不洁、 擦擦伤、抵抗力伤、抵抗力（同前）（同前）皮肤黏膜破损或其皮肤黏膜破损或其他感染扩散他感染扩散（同前）（同前）临床表现临床表现红、红、 肿、痛肿、痛白色脓栓白色脓栓,抵抗力
12、抵抗力致疖病致疖病.皮肤肿硬、脓点，皮肤肿硬、脓点，破溃成蜂窝状破溃成蜂窝状全身症状和淋巴结全身症状和淋巴结肿大肿大.浅表：肿、痛、扩散浅表：肿、痛、扩散快、脓肿快、脓肿,深部：全身症状明显。深部：全身症状明显。捻发音捻发音 （厌氧菌）（厌氧菌）呼吸困难（口底等）呼吸困难（口底等）网状淋巴管炎：网状淋巴管炎：管状淋巴管炎：管状淋巴管炎：淋巴结炎淋巴结炎:治疗及治疗及护理护理外敷外敷排脓；排脓；及时、准确用抗及时、准确用抗生素生素,保持卫生保持卫生“危险三角区危险三角区 ”忌挤压忌挤压（同前）（同前）切开引流的处理切开引流的处理.注意：唇痈不宜手注意：唇痈不宜手术术（同前）（同前）制动、制动、厌
13、氧菌：双氧水冲洗厌氧菌：双氧水冲洗伤口，观察效果伤口，观察效果口底等观察呼吸口底等观察呼吸（同前）（同前）卧床卧床 患肢抬高患肢抬高健康教育健康教育 注意个人卫生，保持皮肤清洁。注意个人卫生，保持皮肤清洁。 防止皮肤黏膜破损。防止皮肤黏膜破损。 注意休息，加强营养，增加机体抵抗力注意休息，加强营养，增加机体抵抗力 “危险三角区危险三角区”疖禁忌挤压。疖禁忌挤压。 局部制动，患肢抬高。局部制动，患肢抬高。 夏季多饮水，补充足量维生素。夏季多饮水，补充足量维生素。病因病理病因病理 全身化脓性感染多为继发性，常继发于：全身化脓性感染多为继发性，常继发于：v 严重的创伤后感染和各种化脓性感染严重的创伤
14、后感染和各种化脓性感染v 体内长期留置导管体内长期留置导管v 不适当应用抗生素、激素等不适当应用抗生素、激素等护理措施护理措施v一般护理：一般护理：v严密观察病人的面色和神志，监测生命体征，严密观察病人的面色和神志，监测生命体征， 及及时发现病情变化。时发现病情变化。v高热病人的护理：高热病人的护理：v根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输出量及控制感染。出量及控制感染。v提供氧疗，提高组织器官氧浓度。提供氧疗，提高组织器官氧浓度。第五节第五节 特异性感染特异性感染 一、破伤风一、破伤风 破伤风破伤风指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、指破伤风杆菌
15、侵入人体伤口并生长繁殖、 产生毒素而引起的一种特异性感染。产生毒素而引起的一种特异性感染。 常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。下分娩的产妇和新生儿。病因病因 致病菌：破伤风杆菌为致病菌：破伤风杆菌为G厌氧芽胞杆菌，厌氧芽胞杆菌， 发病的三大必备条件：发病的三大必备条件： 1 1）致病菌直接侵入伤口内）致病菌直接侵入伤口内 2 2）人体抵抗力低下）人体抵抗力低下 3 3）伤口缺氧）伤口缺氧临床表现临床表现潜伏期；新生儿潜伏期；新生儿“七日风七日风”；前驱症状：头晕、头；前驱症状：头晕、头痛、痛、 咬肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。咬
16、肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。发作期症状：肌肉紧张性收缩发作期症状：肌肉紧张性收缩+阵发性痉挛阵发性痉挛v依次：依次： 咀嚼肌咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌 四肢肌群四肢肌群 膈肌膈肌肋间肌肋间肌v典型症状：典型症状：“牙关紧闭牙关紧闭” “苦笑面容苦笑面容” 和和“角角 弓反张弓反张”，v诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。并发症并发症：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等鉴别诊断：鉴别诊断：化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、 脑脊液压力脑脊液压力 狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽 痉挛。痉挛。预防：预防：人工免疫是可靠的预防方法。人工免疫是可靠的预防方法。 主动免疫主动免疫 被动免疫被动免疫 注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射。处理原则处理原则v清除毒素来源：清除毒素来源： 彻底清创，敞开伤口并充分引流。彻底清创，敞开伤口并充分引流。 局部用局部用3的的H2O2冲洗
