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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病【目的要求】1.熟悉妊娠高血压综合征的病理生理变化。 2.熟悉轻度妊高征以水肿为甚(相当于中医的子肿)的中医病因、病机、辩证论治。 3.掌握此征不同类型和不同程度的临床表现、诊断、鉴别诊断。 4.掌握其防治原则。一一 定义定义妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。本病是指在妊娠20周以后，临床上出现高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭。发病率我国为，国外报道7%12%。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因。 根据临床表现属于中医 “子肿”、“子晕”、“子痫”的范畴。二病因病理二病因病理西医病因病理 1病因
2、高危因素 年轻年龄小于18岁或大于40岁； 病史及家族史； 子宫张力过高者； 低社会经济状况。病因学说免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制 NK 细胞对胎儿的损伤、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。正常妊娠的维持依赖于母-胎间免疫平衡的建立和稳定。母-胎免疫平稳失调，导致类似移植脏器排斥的免疫反应，引起妊娠期高血压疾病。此学说还有待于进一步深入研究。 胎盘浅着床： 妊娠期高血压疾病易发生子宫过度膨胀张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，可能与导致“胎盘浅着床”有关。孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生
3、改变导致子宫螺旋小动脉生理性重铸过程障碍, 滋养细胞浸润和胚泡种植较浅, 螺旋小动脉的“生理变化”仅限于蜕膜层内部份血管(浅着床)，因而导致胎盘滋养细胞缺血。 血管内皮细胞损伤： 血管内皮细胞损伤是目前普遍公认的妊娠期高血压疾病的发病机理。主要由于血浆中氧自由基、脂质过氧化物、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等细胞毒性因子和炎性介质引起血管内皮损伤。由于内皮受损，导致血管通透性增加及血管内皮细胞合成分泌许多重要活性物质的调节功能异常，引起血压升高，从而导致一系列病理变化。鉴于胎盘在妊娠中的特殊作用，认为这些毒性因子可能来源于胎盘。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。 营养缺乏
4、：研究发现某些营养的缺乏与先兆子病发生发展有关，如白蛋白、钙、镁、锌、晒、维生素 E、C等。 胰岛素抵抗：研究发现妊娠期高血压疾病患者存在膜岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。遗传因素：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要表现为母系遗传。家系分析发现，本病患者一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍，二级亲属的发病率仍高2倍，表明孕妇对妊娠期高血压疾病有遗传易感性，其遗传规律目前倾向于多基因遗传。 2病理病理生理变化 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 为本病的基本病变为本病的基本病变主要脏器病理组织学变化眼底小动脉痉挛眼底小
5、动脉痉挛先兆子痫先兆子痫/子痫发病机制及病理生理：子痫发病机制及病理生理： 妊高症胎盘着床障碍：妊高症胎盘着床障碍： 管腔变窄 滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层 中医病因病机 本病是以： 脏腑虚损、阴血不足为本脏腑虚损、阴血不足为本,风、火、痰、瘀为标风、火、痰、瘀为标 三三 分类分类 妊娠高血压疾病的分类 重度子痫前期的临床表现。 轻度妊高征轻度妊高征 中度妊高征中度妊高征 重度妊高征重度妊高征-先兆子痫先兆子痫 -子痫子痫四四 临床表现临床表现妊娠期高血压疾病患者的病情轻重各有不同，临床表现及体征亦不同，可单独存在，亦可二或三种症状与体征同时存在。 1病史
6、患者有高危因素及临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 2高血压 孕妇至妊娠20周后血压升高至140/90mmHg或以上或基础血压收缩压超过30mmHg，舒张压超过15mmHg 3尿蛋白蛋白尿的出现常略迟于血压升高蛋白尿的出现常略迟于血压升高 开始时可无或轻微蛋白尿开始时可无或轻微蛋白尿 中晚期尿蛋白有中晚期尿蛋白有+ 或或24小时尿液中蛋白量小时尿液中蛋白量 4.水肿水肿： 隐性水肿：体重异常增加，每周超过隐性水肿：体重异常增加，每周超过0.5kg 凹陷性水肿：由踝部开始向上发展按之凹凹陷性水肿：由踝部开始向上发展按之凹陷。陷。 “+”指踝部及小腿有明显凹陷性水肿；指踝部及小腿
7、有明显凹陷性水肿； “+”指水肿延及大腿；指水肿延及大腿； “+”指水肿延及外阴和腹部；指水肿延及外阴和腹部； “+”指全身水肿或伴腹水者；指全身水肿或伴腹水者；水 肿5尿少 尿排出量减少表示肾脏排泄功能障碍，可500ml/24小时。 6自觉症状 头痛：以前额部胀痛头痛：以前额部胀痛 胸闷、恶心及呕吐胸闷、恶心及呕吐 眼花、视物模糊眼花、视物模糊 这些自觉症状的出现，表示病情严重，已这些自觉症状的出现，表示病情严重，已进入先兆子痫阶段进入先兆子痫阶段 7抽搐及昏迷（子痫） 是本病情最严重的阶段。 在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称子痫。 子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫。
8、少数发生于分娩过程中，称产时子痫。 个别发生于产后24小时内，称产后子痫 。子痫的典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，直视前方或斜向一侧，继即全身肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，抽搐持续约1分钟左右后暂停，随即肌肉松弛，呼吸恢复，但伴鼾音，患者进入昏迷状态，醒后不能忆起发作前后情况。抽搐频繁持续时间长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤，甚至骨折；昏迷中由于呕吐可致窒息或吸入性肺炎。 五五 实验室及其他检查实验室及其他检查1.尿液检查：尿液检查： 尿比重尿比重 、尿常规、尿常规 、 尿蛋白尿蛋白 1.020 + 300mg/24h + 5g/24h 每每2日一次日
9、一次 2、血液检查：、血液检查： 包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。重可反复检查。3、肝肾功能测定：、肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白白/球蛋白比值倒置。球蛋白比值倒置。 肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。肌酐升高与病情严重程度相平行。 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，尿酸在慢性高血压
10、患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。 重度子痫前期、子痫测电解质重度子痫前期、子痫测电解质 和二氧化和二氧化碳结合力碳结合力4眼底检查眼底检查 5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定情而定六诊断六诊断辨病要点 详细了解患者在孕前及孕20周前有无高血压、蛋白尿及水肿、抽搐等征象，有无家族史。此次妊娠本身的情况，征象出现的时间及程度，结合患者的年龄、胎次、体型，并参考本病的好发因素不难得出初步印象。妊娠20周后发生高血压伴有蛋白
11、尿，可能兼有水肿，且有明显的自觉症状，一般不难诊断。辨证要点本病辨证时，以肿为特点者，分为水肿或是气肿。 水肿者，皮薄，色白而光亮，按之有凹陷，即时难起；气肿者，皮厚而色不变，按之凹陷随安随起，气肿者属气滞；水肿者属脾、肾虚。脾虚者伴见气短乏力，纳少便溏；肾虚者伴见腰脊酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷。头晕、目眩者，有阴虚肝旺和脾虚肝旺之别。前者以头目晕眩为主，伴见颜面潮红，心悸怔忡，夜寐多梦，易惊，舌红少苔；而后者主要为头昏头重如眩冒状，伴见面浮肢肿，胸胁满闷，纳少便溏，舌苔厚薄；若见头痛、视物不清、胸闷欲呕或心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不识人，舌红，脉弦滑数为肝风内动；或见胸闷烦热，卒然昏不识人
12、，四肢抽搐，气粗痰鸣，舌红，脉弦滑为痰火上扰。 七七 鉴别诊断鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。 妊高征、妊娠合并高血压及慢性肾炎的鉴别诊断妊高征、妊娠合并高血压及慢性肾炎的鉴别诊断 妊高征妊高征 妊娠合并原发性高血压妊娠合并原发性高血压 妊娠合并慢性肾炎妊娠合并慢性肾炎过去史过去史 发病发病高血压高血压水肿水肿眼底眼底生化生化随访随访以往无高血压史以往无高血压史妊娠妊娠20周后周后200/120mmHg伴自觉症状伴自觉症状常无水肿常无水肿动脉硬化，动静脉压迹动脉硬化，动静脉压迹视网膜絮状渗
13、出出血视网膜絮状渗出出血无改变无改变减轻到孕前减轻到孕前非孕时有肾炎史非孕时有肾炎史妊娠前或妊娠早期妊娠前或妊娠早期早孕可无高血压早孕可无高血压晚期多有高血压晚期多有高血压水肿明显水肿明显动脑硬化动静脉压迹动脑硬化动静脉压迹视网膜絮状渗出出血视网膜絮状渗出出血血浆蛋白血浆蛋白 、尿素氮、尿素氮减轻到孕前减轻到孕前八八 治疗治疗治疗原则 本病总的治疗目的和原则是防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。治疗上应采用标本兼顾之法，理气行水，平肝潜阳，清热熄风，滋阴补血，活血化瘀，以祛邪消因，恢复平衡，使妊娠正常进行。勿过用滑利、峻下、逐水、耗散之品以伤胎气。中西医结合治疗妊娠期高血
14、压疾病，辨病与辨证相结合，治疗时相互补充其不足，降低副作用，提高疗效。西医治疗休息休息 保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。 镇静镇静 对于精神紧张、焦虑、失眠者可给予镇静剂，如地西泮等。 饮食饮食 宜选含蛋白质、钙、铁、维生素丰富的食物，除重度水肿外，一般不严格控制食盐。 间断吸氧间断吸氧 每日2次，每次30分钟，可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘功能。 密切监护母儿状态密切监护母儿状态 嘱患者每日侧体重和血压，隔日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。2.子痫前期 镇静药物镇静药物 镇静药物镇静药物镇静药物镇静药物(1) 安定安定 口服5mg每日3次或10mg肌
15、注。 重症10mg静推，慢。 (2) 冬眠药物冬眠药物(2)冬眠药物冬眠药物 冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。 冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。 哌替啶50mg、异丙嗪25mg IM。 紧急情况紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。 氯丙嗪 慎用(3)解痉药物解痉药物 硫酸镁硫酸镁 有预防和控制子痫发作作用，适用有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。不良影响。 硫酸镁用药方法硫酸镁
16、用药方法 1.肌注：肌注： 首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次； 缺点是血中浓度不稳定浓度不稳定，并有局部疼痛局部疼痛。 2. 静脉给药：静脉给药： 首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴, 滴速以每小时12g为宜，不得超过2g/h, 日量1520g/2530g。硫酸镁毒副反应：硫酸镁毒副反应：部分患者有发烧、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、无力等反应。正常孕妇血清镁离子浓度为0.751 mmol / L，治疗有效血镁浓度为1.73mmol / L，若高于3mmol / L即可发生中毒症状。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。应用硫酸镁镁注意事项 用药前及用药中用药前及用药中定时查膝反射定时查膝反射 ， 膝腱反射膝腱反射必须存在；必须存在； 尿量尿量每每24小时不少于小时不少于600ml， 每小时不少于每小时不少于25ml； 出现镁
