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1、多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染管理管理管理管理前言前言多重耐药菌多重耐药菌(Multidrug resistant bacteria(Multidrug resistant bacteria，MDRB)MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注；界性关注；多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素；也是医院感染经验性治疗失败的主要因素；了解医院感染菌谱及其了解医院感染菌谱及其MDRBMDRB的流行及变化趋势，的流行及变化趋势，对指导合理使用
2、抗菌药物具有重要意义。对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。20112011年年4 4月月7 7日的日的世界卫生日世界卫生日主题定为：主题定为：抵御抗药性：今天不采取行动，明天就抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。无药可用。全球每天有全球每天有140140万人发生耐药。万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。生物可在数小时内传播到全世界。面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，药菌在医院内
3、的传播，保障患者安全，卫生部颁布了多重耐药菌医院感染预卫生部颁布了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，对减少或延缓多防与控制技术指南，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用重耐药菌的产生将发挥重要作用内容定义和概念定义和概念多重耐药菌多重耐药菌流行现状和趋势流行现状和趋势耐药机制耐药机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染监测医院感染监测多重耐药菌的多重耐药菌的医院感染控制医院感染控制什么是耐药细菌？什么是耐药细菌？抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用作用, ,细菌作为一类广泛存在的生物体，细菌作为一类广泛存
4、在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为抗作用被称为“细菌耐药细菌耐药”，获得耐药，获得耐药能力的细菌就被称为能力的细菌就被称为“耐药细菌耐药细菌”多重耐药（多重耐药（ MDR）MDRMDR：指对临床使用的三类或三类以上不：指对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、同种类（如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。具有多重耐药性的病原称为多重耐药。具有多重耐药性的病原菌菌, ,称为多重耐药菌。称
5、为多重耐药菌。泛耐药（泛耐药（ PDR）PDRPDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类头孢菌素、碳青霉烯类 、四环素类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。氟奎诺酮及磺胺类等耐药。常见的多重耐药菌G G+ +球菌球菌lMRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRCNSMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRSA-VRSA-耐万古霉素的金葡菌耐
6、万古霉素的金葡菌lVREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）G G- -杆菌杆菌l肠杆菌科：肠杆菌科：ESBLs ESBLs （产超广谱（产超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型 - -内酰胺酶）内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等； CRECRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉或产碳青霉烯酶烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌。的
7、肠杆菌科细菌。常见的泛耐药菌泛耐药的鲍曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)(PDR-AB)多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)多重耐药多重耐药/ /泛耐药的结核分枝杆菌泛耐药的结核分枝杆菌 （MDR/PDR-TB MDR/PDR-TB ）耐药菌定植是指发现耐药菌，但没有感染的临床症是指发现耐药菌，但没有感染的临床症状和体征，如发热、脓肿等。状和体征，如发热、脓肿等。如如MRSAMRSA定值定值：可以在鼻前庭、直肠、气：可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。管、皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌感染耐药
8、菌感染耐药菌感染: :指由耐药菌引起具有临指由耐药菌引起具有临床感染症状者。床感染症状者。可以是表皮感染、亦可是深部组织感可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。致死亡。耐药菌感染暴发耐药菌感染暴发耐药菌感染暴发：耐药菌感染暴发：是指出现三例或以上是指出现三例或以上的耐药菌引起的医院内感染病例，且在的耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相流行病学上如时间、空间和病人间有相关性关性耐药菌传播耐药菌传播传播方式：传播方式：主要通过接触传播，从定植或感染者传主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。播给其
9、他人。 MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。多重耐药菌流行多重耐药菌流行细菌耐药现状细菌耐药现状细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。地区有所差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；细菌耐药较为突出，形势严峻；美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。好。 -取决于抗菌药物应用管理取决于抗菌药物应用管理耐药菌的流行
10、趋势耐药菌的流行趋势20092009年以来被媒体称之为年以来被媒体称之为“超级细菌超级细菌 NDM-1” NDM-1” 对除替加环素及多粘菌素外几对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。乎所有的抗菌药物耐药。NDM-1NDM-1为质粒介导型耐药，意味着该耐药为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。受抗菌药物治疗的患者中传播。MRSA-中国流行中国流行近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。渐向
11、社区扩散。我国我国MRSAMRSA临床分离率呈显著上升趋势。临床分离率呈显著上升趋势。MRSA-中国流行中国流行上海市上海市19991999年年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日在日在1111家家医院共分离医院共分离1485514855株细菌。株细菌。甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的和凝固酶阴性葡萄球菌的6464和和7777。MRSA-中国流行中国流行香港大学感染及传染病中心调查，约香港大学感染及传染病中心调查，约11.1%11.1%的病人在医院期间成为的病人在医院期间成为MRSAMRSA携带者，携带者，已由医院向社区蔓延。
12、已由医院向社区蔓延。MRSA世界流行世界流行美国医院感染监控系统美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据的统计数据显示全美显示全美182家医院内，引起医院感染家医院内，引起医院感染的的MRSA在金葡菌中所占比例在在金葡菌中所占比例在1975年年为，以后逐年上升，到为，以后逐年上升，到2003年已升高年已升高至至59.5%。细菌耐药机制细菌耐药机制天然耐药：固有抗药基因天然耐药：固有抗药基因后天获得耐药后天获得耐药：-基因突变产生耐药性；基因突变产生耐药性；-基因转移获得抗药性。基因转移在院基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物
13、的使用引起的细菌高选择性生存。药物的使用引起的细菌高选择性生存。细菌通过以下方式产生耐药：细菌通过以下方式产生耐药：产生各种酶产生各种酶 破坏抗菌药物破坏抗菌药物, ,如产生如产生NDM-1NDM-1金属酶的金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌”，能水解，能水解-内酰内酰胺类抗菌药物的胺类抗菌药物的-内酰胺酶，是细菌对内酰胺酶，是细菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制; ; 改变自己结构改变自己结构 不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；构建自身防御体系构建自身防御体系 关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把关闭抗菌药物进入细
14、菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。耐药判定耐药判定美国实验室标准委员会美国实验室标准委员会(CLSI)(CLSI)规定规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林( (或甲氧或甲氧西林西林) )耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂制剂的复方剂均应报告耐药均应报告耐药均应报告耐药均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果，而不考虑其体外药敏结果”。耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因滥用
15、抗生素是产生耐药菌的根本原因!耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物伤力，而是它对普通杀菌药物抗生抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。无药可用。滥用抗菌药物滥用抗菌药物每年全世界有每年全世界有50%50%的抗生素被滥用，而我的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近国这一比例甚至接近80%80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生生 。滥用抗菌药物滥用抗菌药物抗生素的滥用主要有两种形式：抗生素的
16、滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世界上抗生素总产量有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业则用在了畜牧养殖业滥用抗菌药物滥用抗菌药物卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作。通过采取一系列综合性措施，抗菌药物不作。通过采取一系列综合性措施，抗菌药物不合理使用问题有所缓解。合理使用问题有所缓解。通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。形势依然非常严峻。滥用抗菌药物滥用抗菌药物WHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%97%的病的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医毒性
