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1、高血压药物治疗的现状和展望摘要：高血压并是全球范围内的常见疾病，严重危害人类健康。当 前，高血压的治疗仍然沿用传统治疗方法，随着高血压发病机制的深入研 究，以及对降压药及降压冃标的重新评定，高血压的药物治疗策略发生了 改变。临床如何科学、合理的应用降压药，改善高血压患者服药依从性， 确保高血压患者血压长期有效的平稳控制，预防心脑血管疾病的发生是高 血压药物治疗的新思路。本文主要综述高血压药物治疗的现状，并对未来 进行展望。关键词：高血压；药物治疗；发病机制高血压临床治疗不当，容易导致心血管疾病，造成巨人的威胁。高血 压最直接恶果就是会造成脑卒中、心肌梗死以及肾脏多种疾病，严重时甚 至会导致患者
2、死亡1。目前，我国高血压药物治疗没冇统一的、明确的 实施方案，随意治疗缺乏足够的科学理论依据，从而无法达到满意的治疗 效果。同高血压治疗的目标不是单穿的降低血压，而是减轻或逆转病人的 终末器官损伤，预防并发症的发生，改善患者预后效果。因此，高血压药 物治疗成为我国临床迫切需要解决的问题之一。本文就高血压药物治疗现 状综述如下：1药物治疗的冃标高血压患者给予药物治疗的目的是通过降低血压，预防或延迟心脑血 管疾病的发生。通常高血压患者血压降至140/90 mmHg, $65岁老年高 血压患者收缩压控制在140mniH,若耐受性良好还可以进一步降低。脑 卒中后的高血压患者一般血压控制目标为130/8
3、0 mml-Igo伴有糖尿病、冠 心病高血压患者一般血压控制目标为130/80 mmHg以下。对于舒张压60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐步实现收缩压达标 。2降压治疗策略的改变不同种类的降压在治疗相对效果上无显著的差异，绝对的效果上存在 较大差异。绝对获益取决于患者可能患心脑血管疾病的危险程度、平均降 压幅度以及血压控制水平。单纯的降压不能完全保护或逆转靶器官的损 害，故临在干预患者的同时应该重视可逆转的心血管危险因素。大量的临 床研究显示，心率与血压有密切的关系，高心率者存在较高血压水平是高 血压、心血管死亡的独立危险因素。因为，心率是交感神经敏感的指标， 可明显的预示
4、高血压、冠状动脉缺血情况，所以对于该类高血压患者，在 选择降压药的同时，应兼顾将心率降到满意水平。但对心率控制的理想水平冃前尚无统一标准，一般认为高血压患者心 率应控制在60次/min左右。高尿酸血症也与高血压相关，有促炎症、血 栓的作用。研究提示高尿酸血症是高血压患者发生心脑血管事件的独立危 险因素。高血压综合征的病理生理基础是胰岛素抵抗，即一定量的胰岛素 产生生物学效应低于止常水平，主要表现为肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利 用障碍。通过以上的分析，认识到高血压患者应该重视全面检测，防治各 种危险因素。高血压综合征是反应人们对高血压认识的标识，高血压药物 治疗模式也是从传统的将血压控制于正常范围
5、，改变为更重视可逆的心血 管危险因素，最大化的降低危险性，以实现有效预防心脑血管事件的发牛。3降压药物治疗现状3.1目标血压值 治疗高血压的重要目的是最大限度降低心血管疾病 的致死率、病残率。心血管疾病的发生与血压呈相关连续性，止常血压范 围无所谓的最低阀值，将血压降至最大耐受程度即可。相关研究显示，血 压控制在138/83 mmHg以下心血管事件的发生率最低3-5 o3.2联合治疗 联合治疗利于各种主要血压维持机制，消除了因个体差 异引起的药物不良反应，可添加或补充药理作用，中和不同药物引起的不 良反应，预防院内单药治疗血压降低触发的代偿反应，使临床药物治疗不 良反应降到最低。同时联合治疗具
6、有安全有效降低、减少不利效应，对靶 器官具有保护作用。目前，联合治疗高血压的主要原则是选择药动力学与药效可互补、保 护靶器官、减少不良反应、避免联合应用降压原理相近的药物，治疗方法 简单，药费低，可长效、持续联合应用的药物。W110主张的合理药物联合 方案：利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、利尿剂与血管紧张素 II受体抑制剂(ARB)、利尿剂与B受体阻滞剂、钙拮抗剂与ACEI、钙拮 抗剂与ARB、B受体阻滞剂与Q受体阻滞剂6。3. 3降压药物再评价利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB、B受体阻滞剂、 a受体阻滞剂是临床建议使用的一线降压药物。随着近年来临床不断的研 究，我们对以上降压药
7、物应进行再评价。3. 3.1 B受体阻滞剂B受体阻滞剂通过降低血压、心率，预防和降低心血管并发症，是临床一种特殊的心动过缓或窦放结抑制剂。同时部分B受体阻滞剂可促进内皮细胞释放一氧化氮，扩张血管，最终发挥良好的 治疗效果。3. 3.2 a受体阻滞剂ci受体阻滞剂与利尿剂比较，其治疗高血压心 血管事件显著增多，特别是心力衰竭，因此a受体阻滞剂预防心力衰竭的 效果差与利尿剂。3. 3. 3钙离了拮抗剂钙离了拮抗剂治疗高血压安全有效，可减少卒中 的发生率。同时具有抗动脉粥样硬化的作用，但是对冠心病、心衰方面疾 病的预防效果不如B受体阻滞剂、利尿剂。3. 3. 4转化酶抑制剂转化酶抑制剂治疗糖尿病高血
8、压患者，其心肌梗 死、心力衰竭发生率明显低于服钙离子拮抗剂患者。研究证明雷米普利对 心脑血管疾病有预防作用。但是目前无足够的临床验证表明新型ACEI可 取代传统的卡托普利、依那普利。3. 3.5血管紧张素II受体抑制剂ARB治疗高血压具有显著的优点，可 以通过受体水平完全阻断各种途径生成的血管紧张素11作用，并且具冇 选择性仅作用于血管紧张素III型受体，不会对其他受体的介导作用产生 影响。同时不会对激肽系统产生影响。该类?物中氯沙坦具有尿酸排泄作 用。4高血压治疗展望4. 1临床研究高血压临床实际治疗过程中，大部分患者需要使用2种 或2种以上降压药物才能实现将血压降至靶血压水平的冃的。多数临
9、床试 验主要以单药治疗高血压对对心血管事件的影响，只有部分试验中患者血压控制良好，实际上该部分患者服用多种降压药物，因此该研究结论存在一定的局限性。临床目前ONTARGET及ASCOT试验首次联合治疗对心血管 事件的影响进行了研究。目的是比较在高危糖尿病患者中，单独使用替米 沙坦和单独使用雷米普利以及两者联合应用时的益处7。4. 2新药开发传统的中枢降压药都是通过刺激a 2受体，引起交感神经传出活动下 降而实现降压的效果。a2受体具有降压效果，但是会出现嗜睡等不良反 应。研究提示a 2受体主要会存在于孤束核与蓝斑核，而延髓腹外侧核主 要是II-咪呼卩林受体，只参与降压，不引起嗜睡。随着不断的研
10、究和，第 二代中枢降压药，例如莫索尼定、利美尼定通过兴奋中枢II-咪哇卩林受体, 以减少中枢交感神经递质的释放，最终发挥降压的作用8-9 o冃前，临床上作用于肾素-血管紧张素系统的药物主耍有两类，一类 是紧张素转换酶(ACE), 一类是血管紧张素1型(ATI)受体拮抗剂。ACE 抑制剂具有阻止血管紧张素TT的生成及其作用，并对心肾脑等器官有保 护作用，会减轻心肌肥厚，保护血管内皮细胞，组织心血管病理性的重构。 目前单纯使用ACE抑制剂可控制轻中度高血压患者血压，特别是对肾素高 的肾血管性高血压患者有显著的疗效。故，临床对于合并心衰、糖尿病高 血压，可首选ACE抑制剂治疗。ATI受体拮抗剂治疗高
11、血压的效果比ACE更为专一，不会影响缓激肽 系统，且会组织血管紧张素II与ATI受体的结合，从而降低血压。此外, 还会促进心血管细胞增殖肥大，预防心血管的重构，进一步促进降压的效 果。临床上ACE抑制剂与ATI受体拮抗剂治疗高血压的效果较为相似，但 其作用机理上存在互补性，两者联合治疗高血压会增强疗效。陈书忠等研 究显示，以上两者联合应用，短期可减轻心脏重构，降低血浆醛固酮、甲 肾上腺素水平，且临床未见不良反应增加10。由此，提示ACE抑制剂与 ATI受体拮抗剂在治疗高血压的病理过程中具有关键的作用11,今后我 们要充分应用英治疗高血压的优势，为临床提供可靠地参考依据。4.3基因治疗 高血压在
12、临床中属于多基因隐性遗传病，其基因治疗目 前尚不可行12。通过临床研究提示冃的基因的寻找是治疗的主耍问题13。当前，可能的依据主要是根据患者的基因型决定使用合适的降压药 物，但该治疗方法必须在DNA实验简化下，并广泛应用后才能得以实现。5结论高血压治疗是一个漫长的过程，需要长期甚至终身服用将要药物，控 制血压水平，稳定病情14-15 o而长期服用降压药物容易引起各种不良 反应，并且对身体重要器官也会产牛毒副作用，进一步加重高血压的发展。 因此，高血压治疗要以个体化治疗为原则，针对不同患者、不同病期、不 同年龄阶段等特点，给予科学合理的治疗。同时要依据患者不同病情，及 时调整治疗方案，以控制血压
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