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1、家庭成员个性化服务协议（高血压）家庭成员姓名（以下称乙方）：电话：健康状况（或疾病诊断）：一、甲方为乙方提供以下服务：（一）免费服务根据国家基本公共卫生服务规范 （20门 年版）之高血压患者健康管理服务项目规范 ，甲方为乙 方提供以下免费服务，乙方应积极配合：1 根据乙方的高血压病情和管理级别，每年由甲方为其 免费提供不少于4次的面对面随访管理服务，包括测量血压、 健康生活方式指导、非药物治疗和药物治疗及效果评估等， 根据随访评估结果，进行分类干预和指导。2如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助 乙方进行转诊预约，并在 2周内追踪随访转诊情况。3甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务，
2、甲方将 体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原 因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时 间进行健康体检。（二）特需服务1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的， 由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家 庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标 准执行。参合居民政策范围内的医疗费用可按新农合有关规定进行报销。2预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供 上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程 中产生的费用由乙方自行承担。3代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生室未配备 的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代够的药品费 用由乙方自行承担。二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理 解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲 方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒 信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产 生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。四、本协议为家庭签约服务协议 （主协议）的补充协议, 其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主 协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方 产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。
