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1、住院病历质量管理实施方案病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重 点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关, 实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此, 我院特制定病案质量管理实施方案。一、病历书写要求病历书写严格参照下发的医院病历书写规范执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严 肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。二、病历质量管理第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、 准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。 病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质 量负责。第二级：科主任，
2、对科内主管医师的病历书写质量进行监督 与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并 督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签 名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历 进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改; 对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、 风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通 类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医 务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控 来实施。1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历
3、内容不 全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。2、终末病历质控：病历评审专家按照医院病历质控标准 对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保 重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重 点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超 过30天、非计划再次手术等。3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽 查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进 行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及 时性和质量（重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种 病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨 论制度
4、等的执行情况）。4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、 控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历 质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科 室病案质控工作成绩突出奖。三、评定办法（一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重 要环节和项目实行单项否决制。（详见医院病历质控标准）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三 项）以上。2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊 疗计划或诊疗计划有原则性错误。3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺 乏依据。4、缺对
5、诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术 无术前讨论（急诊手术除外）。6、无三级医师查房或超过规定时间（一周）；疑难、危重症 入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师 以上人员查房记录。7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记 录或死亡病例讨论。8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的 涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级 病历1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。3、遗漏重要诊断及治
6、疗，导致不良后果。4、重要操作失误者。5、按规范要求应有知情同意书而缺如。6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、 病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记 录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作 记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录）、手术记录、麻 醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查 记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意 书、辅助检查报告单（包括病理报告单、医学影像检查报告、化 验报告单）、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。四、病案质量控制目标归档病历甲级病案率290%,患者出院后，住院病历在两个 工作
7、日病案回收率达到295%,在7个工作日内归档率100%- 杜绝丙级病历和病历丢失。五、奖惩办法优秀病历奖励办法：1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或 病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500 元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：（一）丙级病历：（包括运行病历及终末病历）1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚， 并再培训考试。同时扣除科主任300元。2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的（如: 因麻醉记录或
8、缺输血记录单等其他科室的病历文书造成），则处 罚相应的责任人（如麻醉科、输血科等）500元/份，责任科主任 300 元。3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓 晋升一年。4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消 科室及个人的评优资格。（二）单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科 主任100-300元。（三）乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。（四）丢失病历每份罚责任人2000元。（五）在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医 师每天每份病历10元，直至归档。（六）借岀病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10 元，直至归还。（七）在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。（A）丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如 上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任 科室和责任人承担相应的后果。（九）处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追 究责任人的责任。本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开 始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程 中如有问题，请各科室及时收集报医务科。医务科
