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1、循环系统检查循环系统检查北京医院北京医院齐欣齐欣循环系统检查循环系统检查2022/4/293心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件n安静的环境安静的环境n适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧n患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧n适宜的听诊器适宜的听诊器 2022/4/294内内 容容n视视 诊诊n触触 诊诊n叩叩 诊诊n听听 诊诊视诊视诊2022/4/2961. 视 诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，充分暴露胸视诊时患者仰卧位，充分暴露胸部，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同部，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察高，切线位观
2、察v视诊内容：视诊内容： 心前区隆起心前区隆起&凹陷凹陷 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动2022/4/297视诊视诊1：心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷n心脏增大心脏增大n先心、风心、心肌炎后心肌病先心、风心、心肌炎后心肌病n鸡胸鸡胸及及漏斗胸漏斗胸n先心病先心病n风心病风心病n凹陷胸：凹陷胸：胸骨向后移位胸骨向后移位n马方综合征马方综合征n部分二尖瓣脱垂者部分二尖瓣脱垂者2022/4/298视诊视诊2：心尖搏动：心尖搏动n定义：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸定义：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动壁，使相应部位肋间组织向外搏动n正常搏动正常搏动n位置：左
3、锁骨中线第位置：左锁骨中线第5 5肋内肋内0.50.51.0cm1.0cm，距，距正中线正中线7 7 9cm9cmn范围：范围：2 2 2.5cm2.5cm视诊视诊2：心尖搏动位置的变化：心尖搏动位置的变化 生理性心尖搏动移位生理性心尖搏动移位n体位改变：体位改变： 右侧卧位：右移右侧卧位：右移1.01.02.5cm2.5cm， 左侧卧位：左移左侧卧位：左移2 23cm3cmn年龄年龄n体型不同：横位心、悬垂心体型不同：横位心、悬垂心n呼吸呼吸n妊娠妊娠2022/4/2910视诊视诊2：心尖搏动位置的变化：心尖搏动位置的变化病理病理性心尖搏动移位性心尖搏动移位n心脏疾病心脏疾病n左室增大：向左
4、下左室增大：向左下n右室增大：只向左右室增大：只向左n全心增大：向左下、二侧全心增大：向左下、二侧n胸腔疾病胸腔疾病n萎缩性疾病（肺不张）：向患侧移位萎缩性疾病（肺不张）：向患侧移位n扩张性疾病（气胸等）：向健侧扩张性疾病（气胸等）：向健侧移位移位n胸廓或脊柱畸形：相应移动胸廓或脊柱畸形：相应移动n腹部疾病：心脏上移腹部疾病：心脏上移左室增大右右室室增增大大先天性右位心先天性右位心正常心影正常心影2022/4/2913视诊视诊2 2：心尖搏动强度及范围的变化：心尖搏动强度及范围的变化心尖搏动增强心尖搏动增强n生理性生理性n消瘦及胸壁薄者消瘦及胸壁薄者n活动、情绪激动活动、情绪激动n病理性病理性
5、n左室肥大左室肥大n甲亢、贫血、发热等甲亢、贫血、发热等2022/4/2914视诊视诊2 2：心尖搏动强度及范围的变化：心尖搏动强度及范围的变化心尖搏动减弱心尖搏动减弱n生理性：生理性：肥胖，肋间隙窄肥胖，肋间隙窄n病理性病理性n心脏疾病心脏疾病n心肌病变、心室腔扩大、心包积液心肌病变、心室腔扩大、心包积液n负性心尖搏动：心脏收缩时心尖反向负性心尖搏动：心脏收缩时心尖反向内陷：黏连性心包炎内陷：黏连性心包炎n胸腔及肺部疾病胸腔及肺部疾病n胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸n肺气肿肺气肿视诊视诊3 3：心前区异常搏动：心前区异常搏动n胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间n肺动脉高压、肺动脉高压、n肺动脉
6、扩张肺动脉扩张n正常青年人正常青年人n胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间及胸骨上窝及胸骨上窝n升主动脉疾病：瘤、升主动脉疾病：瘤、扩张、扩张、ARARn主动脉弓瘤、扩张主动脉弓瘤、扩张视诊视诊3 3：心前区异常搏动：心前区异常搏动n胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间n右室肥大、瘦弱右室肥大、瘦弱n剑下搏动剑下搏动n右室肥大、右室肥大、n垂位心、垂位心、n腹主动脉瘤腹主动脉瘤触诊触诊触诊触诊n心尖搏动心尖搏动n心前区搏动心前区搏动n震颤震颤n心包摩擦感心包摩擦感2022/4/29191 1、全手掌、全手掌 了解心脏了解心脏搏动的大体位置、震搏动的大体位置、震颤及摩擦感颤及摩擦感 触诊：方法
7、触诊：方法2.2.指腹：明确指腹：明确心脏搏动的具心脏搏动的具体位置、范围，体位置、范围，是否弥散。有是否弥散。有无抬举性搏动。无抬举性搏动。有无震颤。有无震颤。注意力度哟！注意力度哟！2022/4/2921触诊触诊内容内容1 1：心尖搏动及心前区搏动：心尖搏动及心前区搏动1 1、心尖搏动：、心尖搏动：n正常搏动：位置、范围、强度正常搏动：位置、范围、强度n异常搏动：位置、范围、强度异常搏动：位置、范围、强度（抬举样搏动，代表左室肥大）（抬举样搏动，代表左室肥大）2022/4/2922触诊内容触诊内容2 2：震颤：震颤 又叫猫喘又叫猫喘（为触诊时手掌感到（为触诊时手掌感到的细小震动感，与在猫喉
8、部摸到的呼吸的细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，也称猫喘（震颤类似，也称猫喘（thrill），）， 其发其发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致）致）n提示器质性心脏病提示器质性心脏病n3 3级以上杂音级以上杂音心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期 部位部位 常见病变常见病变收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第
9、胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭2022/4/2924触诊触诊内容内容3 3：心包摩擦感：心包摩擦感 心包心包摩擦感摩擦感（心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。在胸振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。在胸骨左缘第骨左缘第3 34 4肋间相对容易触及，
10、与呼吸无关）肋间相对容易触及，与呼吸无关）n提示有心包炎提示有心包炎n通常不容易触诊通常不容易触诊叩诊叩诊3. 3. 叩叩 诊诊叩诊目的叩诊目的n确定心界确定心界n判定心脏和大血管的大小、形状及其判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸腔内位置在胸腔内位置2022/4/2929n绝对浊音界：心脏不被肺掩盖的绝对浊音界：心脏不被肺掩盖的部分部分实音实音n相对浊音界相对浊音界：心脏两侧被肺掩盖：心脏两侧被肺掩盖的部分的部分浊音（反映心脏的实浊音（反映心脏的实际大小）际大小）叩诊内容2022/4/2930心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图2022/4/2931叩诊叩诊附图附图2心脏
11、的绝对浊音界和相对浊音界心脏的绝对浊音界和相对浊音界2022/4/2932叩诊方法叩诊方法n患者的体位：患者的体位：n仰卧位仰卧位n坐位（心包积液）坐位（心包积液）n检查者检查者n医生的位置医生的位置 在患者右侧在患者右侧n叩诊方法叩诊方法n 板指与板指与肋间平行肋间平行2022/4/2933叩诊叩诊2：叩诊顺序：叩诊顺序 左侧心界左侧心界n先左后右先左后右n由下向上由下向上n由外到内由外到内n在心尖波动最强点外在心尖波动最强点外2-3cm2-3cm处处开始开始n沿肋间由外到内沿肋间由外到内n由清音变浊音并进行标记由清音变浊音并进行标记n测量距测量距胸骨中线的距离胸骨中线的距离标记胸骨中线和左
12、锁骨中线，并标记胸骨中线和左锁骨中线，并测量它们间的垂直距离测量它们间的垂直距离右侧心界的叩诊：右侧心界的叩诊：先确定肝上界先确定肝上界由下向上由下向上由外到内由外到内n沿肋间由外到内沿肋间由外到内n由清音变浊音并由清音变浊音并进行标记进行标记叩诊叩诊2：叩诊顺序：叩诊顺序用力适当用力适当均匀均匀2022/4/2935叩诊叩诊3 3：正常心脏浊音界：正常心脏浊音界n 正常相对浊音界位置正常相对浊音界位置右（右（cm)cm)肋间肋间左（左（cm)cm)2-32-3IIII2-32-32-32-3IIIIII3.5-4.53.5-4.53-43-4IVIV5-65-6V V7-97-9表中数字为距
13、胸骨中线的距离；左锁骨中线距胸骨中线为8-10CM。2022/4/2936叩诊叩诊3 3：心脏浊音界的组成：心脏浊音界的组成心脏相对浊音界的体表投影心脏相对浊音界的体表投影n心右界心右界 几乎与胸骨右缘平行几乎与胸骨右缘平行上腔上腔V V及升主及升主A A（2 2肋间）肋间） 右心房（右心房（3 3肋间）肋间）n心左界心左界肺肺A A段（段（2 2肋间）肋间）左心耳（左心耳（3 3肋间）肋间）左室（左室（4 4，5 5肋间）肋间）n心底：心底：2 2肋间以上，主肋间以上，主A A肺肺A A段段n心腰：主心腰：主A A与左心室交接处向与左心室交接处向内凹陷内凹陷影响心浊音界的因素影响心浊音界的因
14、素n1.1.心脏因素：心房、心室增大心脏因素：心房、心室增大和心包积液等使心界和心包积液等使心界增大增大n2.2.心脏外的因素：胸腔积液心脏外的因素：胸腔积液，肺气肿，气胸肺气肿，气胸，腹腔积，腹腔积液液2022/4/2938叩诊叩诊5 5：心浊音界改变的临床意义：心浊音界改变的临床意义 向左扩大向左扩大n右室增大（右室增大（MSMS、ASDASD、F4F4、PSPS、肺心病等），右室、肺心病等），右室显著大时双侧扩大显著大时双侧扩大n左下扩大左下扩大n左室增大（左室增大（AVRAVR、MVRMVR等）等） 靴型心：靴型心：心腰加深成直角心腰加深成直角2022/4/2939叩诊叩诊5 5：心浊
15、音界改变的临床意义：心浊音界改变的临床意义n向右扩大向右扩大n右房、右室显著增大右房、右室显著增大n向两侧扩大向两侧扩大n全心扩大，左右心室增大全心扩大，左右心室增大n心包积液（心界有动态变化）心包积液（心界有动态变化）叩诊叩诊5 5：心浊音界改变的临床意义：心浊音界改变的临床意义n左心房增大：左心房增大：3 3肋间肋间浊音界扩大，心腰消浊音界扩大，心腰消失或膨出失或膨出 梨形心：二尖瓣狭窄梨形心：二尖瓣狭窄n略略4. 4. 听听 诊诊血管检查血管检查2022/4/2944血管检查血管检查n全身血管包括：动脉、静脉和毛细血管全身血管包括：动脉、静脉和毛细血管n重点：脉搏、血压重点：脉搏、血压
16、n其他：血管杂音和周围血管征其他：血管杂音和周围血管征脉搏脉搏检查方法：检查方法：n通常用三个指头的指腹触诊桡动脉，双通常用三个指头的指腹触诊桡动脉，双侧对比侧对比n少数情况：触诊颈动脉、股动脉、足背少数情况：触诊颈动脉、股动脉、足背动脉；双侧对比强弱等动脉；双侧对比强弱等血管检查内容血管检查内容n脉率脉率 n脉律脉律 n紧张度及动脉壁状态紧张度及动脉壁状态 n强弱强弱 n脉波脉波2022/4/2947血管检查内容（血管检查内容（1）（1 1）脉率）脉率n正常人脉率与心率一致正常人脉率与心率一致n不一致：常见房颤不一致：常见房颤- -脉搏短绌脉搏短绌2022/4/2948血管检查内容（血管检查内容（2）（2 2）脉律）脉律n正常与心律一致：整齐正常与心律一致：整齐n心律失常时：不齐心律失常时：不齐n早搏早搏n停搏停搏nAFAF2022/4/2949血管检查内容（血管检查内容（3）（3 3）紧张度）紧张度 反映动脉有无硬化；反映动脉有无硬化；2022/4/2950血管检查内容（血管检查内容（4）（4 4）强弱）强弱n与心功能有关与心功能有关n与脉压有关与脉压有关n与外周阻力有关与外周阻力
