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1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病南方医科大学南方医院普外科南方医科大学南方医院普外科南方医科大学微创外科解剖学研究所临床中心南方医科大学微创外科解剖学研究所临床中心余余 江江这年头，唉！这年头，唉！医生难当啊！医生难当啊！何止医生难当，什么职业都不容易何止医生难当，什么职业都不容易医 生：健康留给了别人，疾病留给了自己销售人员：都是“应酬”惹的祸SOHO 族：生物钟是个大问题记 者：跑新闻跑出一身病教 师：操心操白头个体业主：想说挣钱不容易公司白领：压力压出“亚健康”司 机：吃饭不规律，易患胃病“胃”，你好吗？胃胃 十十 二二 指指 肠肠 疾疾 病病胃十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗胃癌的外科治疗外
2、科治疗请带着下面的问题学习请带着下面的问题学习胃、十二指肠溃疡的发病机制有哪些异同？胃、十二指肠溃疡的发病机制有哪些异同？胃、十二指肠溃疡的手术指征和方式？胃、十二指肠溃疡的手术指征和方式？胃十二指肠溃疡的并发症有哪些？胃十二指肠溃疡的并发症有哪些？胃癌的分期、诊断、手术治疗如何？胃癌的分期、诊断、手术治疗如何？还有哪些胃十二指肠疾病需要外科处理？胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗消化性溃疡的发病机理消化性溃疡的发病机理病理性的胃酸分泌（神经、体液因素病理性的胃酸分泌（神经、体液因素）十二指肠溃疡 胃溃疡粘膜屏障损害（理、化、生物粘膜屏障损害（理、化、生物:HP）胃溃疡 十二指肠
3、溃疡粘膜受到的侵害因子与粘膜屏障等防御因子相互作用粘膜受到的侵害因子与粘膜屏障等防御因子相互作用胃酸的分泌主细胞、壁细胞、G 细胞头相、胃相、肠相病例一张某，25岁，公司白领。剑突下烧灼样疼痛3个月，伴返酸，空腹和夜间明显，进食后或自服抗酸药后可缓解。查体：剑突下偏右及右上腹深压痛。病例二区某，60岁，退休工人。剑突下隐痛半年，疼痛与进食与否无关，进食后及服用抗酸药物无明显缓解。伴嗳气，腹胀。查体：剑突下及偏左深压痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 发 病 机 制胃溃疡胃溃疡 胃排空延迟等 粘膜屏障损害 相对低酸 迷走神经高度兴奋 高胃酸分泌是主因 相对高酸十二指肠溃疡十二指肠溃疡 一 般 情 况胃
4、溃疡胃溃疡 4060岁男性 30岁左右男性 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 病 史 特 点胃溃疡胃溃疡 节律性不明显 进餐后不能止痛 抗酸药疗效不佳 疼痛与进食密切相关空腹痛和夜间痛进食及抗酸药能缓解十二指肠溃疡十二指肠溃疡 体 格 检 查 辅 助 检 查胃溃疡胃溃疡 剑突下正中或偏左 X线钡餐 纤维胃镜 右上腹或剑突下偏右X线钡餐纤维胃镜十十 二二 指指 肠肠 溃溃 疡疡胃胃 溃溃 疡疡需外科处理的胃十二指肠溃疡的并发症急性穿孔急性穿孔大出血大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡急性穿孔 一、病因、病理 1、病因：由粘膜缺损到全层缺损 2、病理：由化学性腹膜炎到化脓性腹膜炎 二、临床表
5、现穿孔性急腹症 1 1、症状：、症状： 突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹。病人可出现休克症状，可伴有恶心呕吐。 2 2、体征：、体征： 急性病容，平卧体位，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。 3 3、辅助检查：、辅助检查： X线立位腹平片立位腹平片可出现气腹征。腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水。 三、诊断和鉴别诊断 1、诊断：症状、体征、辅检+腹穿。 2、鉴别诊断： （1）急性胰腺炎 （2）急性阑尾炎 （3）急性胆囊炎 四、治疗 1、非手术治疗适应证： （1）空腹穿孔。 （2）症状轻。 （3）腹膜炎体征轻、局限。 （4）无出血、梗阻等并发症
6、。 （5）有严重心肺疾病不能耐受手术者。 方法： （1）持续有效的胃肠减压。 （2）水电平衡、营养支持。 （3）抗感染。 （4）制酸剂。 2、手术治疗适应证： （1）餐后穿孔。 （2）症状重。 （3）腹膜炎严重者。 （4）同时伴有出血或梗阻时。 （5）无其它严重心肺疾病，能耐受手术者。 手术选择（兼顾局部情况和全身情况）： （1 1）单纯穿孔修补术）单纯穿孔修补术 （2 2）彻底性手术）彻底性手术 胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 短期内出血量大（500ml以上） 引起血流动力学改变 二、临床表现 呕血或黑便 大量失血表现三、治疗 （1）输血 （2）全身和局部应用止血药 （3）内镜下止血 （4）
7、制酸、生长抑素 （5）外科手术（约10%） 国内多采用包括溃疡在内的胃大部切除术。 如果溃疡切除困难，需要旷置时，应贯穿缝扎止血或结扎出血动脉之主干 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 一、概念 胃十二指肠溃疡愈合过程中形成的瘢痕挛缩所造成的幽门排空障碍。 1、痉挛性：由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛，属功能性梗阻。 2、水肿性：炎症水肿所致，属功能性。 3、瘢痕性：瘢痕收缩所致，属器质性。二、病理 1、缺水、有效循环血量降低。 2、电解质紊乱，低钾，低氯。 3、酸硷失衡：低钾低氯性硷中毒。 4、营养不良。 三、临床表现 1、症状：呕吐宿食 2、体征：胃型；振水音 3、辅检：
8、胃镜、造影四、诊断 1、有溃疡病史： 2、典型的胃潴留及呕吐特征。 3、X线稀钡造影：不排空或排空延迟。五、鉴别诊断 1、水肿痉挛性梗阻。 2、胃癌所致的幽门梗阻。 3、十二指肠球部以下梗阻。 六、治疗 瘢痕性幽门的梗阻是外科手术的绝对适应证。 手术方法： 年轻高胃酸者，行胃大部切除术。 年老低胃酸者，行胃空肠吻合术。病例一诊断十二指肠溃疡后正规内科抗溃疡治疗4周，症状消失。2天前因工作“应酬”饮酒半斤，后出现解柏油样大便、上厕所时晕倒被送院。病例二诊断为胃溃疡后，未规律治疗。2周前症状加重，呈不规则持续疼痛，乏力，5天前进食后饱胀，呕吐宿食及咖啡样胃液。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 外 科 治
9、疗之 手 术 指 征胃溃疡胃溃疡 出现严重并发症：出现严重并发症： 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科难以控制的急性大出血 规范内科治疗无效规范内科治疗无效由于胃溃疡有恶变可能，故胃溃疡手术指征适当放宽十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡一、胃大部切除术一、胃大部切除术二、迷走神经切断术二、迷走神经切断术 外 科 治 疗之 手 术 方 式十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡一、胃切除术一、胃切除术 （通常包括远端胃2/33/4及十二指肠球部近侧） 切除了胃窦部，消除了胃酸分泌的体液因素 切除了大部分胃体，减少了胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 外 科 治 疗之 手 术 方 式 胃大部
10、切除术的外科要点胃大部切除术的外科要点 （1）胃切除范围 （2）溃疡病灶的处理 （3）吻合重建方式 胃大部切除术后的重建方式选择胃大部切除术后的重建方式选择 （1）Billroth I 式 （2）Billroth 式 （3）Roux-Y 式 胃大部切除术后的重建方式选择胃大部切除术后的重建方式选择 （1 1）Billroth I Billroth I 式：式： 原则：胃大部切除后，残胃直接和十二指肠吻合。 优点：操作简单；吻合后基本接近正常胃肠道生理走行；并发症较少。 缺点：十二指肠溃疡时不易行此手术；十二指肠溃疡时免强行此手术，易造成胃壁切除不够，导致术后溃疡复发。 适应证：胃溃疡首选。 （
11、2 2）Billroth II Billroth II 式：式： 原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行缝合，残胃和空肠上段吻合。 优点：胃壁切除彻底，溃疡复发率低；十二指肠溃疡旷置也可愈合。 缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。 适应证：十二指肠球部溃疡。 （3 3）Roux-Y Roux-Y 式：式： 原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行缝合，空肠上段横断，其远断端与胃吻合，近断端与空肠远端吻合。 优点：残胃可以更小，溃疡复发率更低；避免了毕二式的碱性反流性胃炎。 缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。 适应证：十二指肠球部溃
12、疡。十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡二、迷走神经切断术二、迷走神经切断术 切断了迷走神经，消除了神经性酸分泌 切断了迷走神经，减少了体液性胃酸分泌 外 科 治 疗之 手 术 方 式 迷走神经切断术手术类型 （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡手术术式选择 十二指肠首选迷切 胃首选胃大部切除 外 科 治 疗之 手 术 方 式胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：一、术后胃出血： 1、原因：、原因： 吻合口出血吻合口出血 遗漏病变遗漏病变 旷置的溃疡出血旷置的溃疡出血 2、治疗：禁食、止血（局
13、部、全身）、输液、治疗：禁食、止血（局部、全身）、输液 保守无效（保守无效（500ml/h）、）、失血性休克失血性休克 再次手术再次手术二、十二指肠残端瘘：二、十二指肠残端瘘： 1 1、原因：溃疡切除困难致残端包埋不好、原因：溃疡切除困难致残端包埋不好 输入段有梗阻致残端压力高输入段有梗阻致残端压力高 2 2、临床表现：术后突发上腹痛、临床表现：术后突发上腹痛 + + 腹膜炎腹膜炎胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 3、治疗：、治疗： 术后术后1-2天，残端缝合天，残端缝合 + 十二指肠内引流十二指肠内引流 术后术后3-6天破裂行充分引流术
14、天破裂行充分引流术 术后引流管持续负压吸引术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症三、胃肠吻合口破裂或瘘：三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘胃肠减压或造瘘 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并
15、发症胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：四、术后呕吐： 1、胃排空障碍（功能性）：、胃排空障碍（功能性）： 主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀，主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀， 继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。 诊断：主要是诊断：主要是排除机械性梗阻排除机械性梗阻，可行上消化道造影。，可行上消化道造影。 治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药 一般无需再次手术一般无需再次手术胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：四、术后呕吐： 2、术后梗阻：
16、、术后梗阻： 1、输入段梗阻：、输入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁不含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗慢性不完全性（毕罗式式 过长扭曲或过短成角）过长扭曲或过短成角） 进食后上腹胀痛、喷射呕吐、进食后上腹胀痛、喷射呕吐、不含食物含胆汁不含食物含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 2、吻合口机械性梗阻、吻合口机械性梗阻（与功能性排空障碍不同）（与功能性排空障碍不同）： 机械性（吻合口小、内翻过多）机械性（吻合口小、内翻过多） 多需再次手术多需再次手术 胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 3 3、输出袢梗阻、输出袢梗阻 原因：多因粘连压迫输出袢肠管所致。 表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 治疗：粘连松解术。胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症五、早期倾倒综合征（进食五、早期倾倒
