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1、病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2018版结直肠癌肝转移指南更新解读复旦大学中山医院复旦大学中山医院 结直肠中心结直肠中心 普外科研究所普外科研究所任任 黎黎病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程结直肠癌是中美发病率及死亡率最高的5种肿瘤之一无论在美国还是我国，无论男性还是女性，结直肠癌的发病率和死亡率都位列前五位，是肿瘤研究者和肿瘤科医生关注的重要癌种，相关指南更新也较为频繁CACancerJClin.2017Jan;67(1):7-30CAC
2、ancerJClin.2016Mar-Apr;66(2):115-32病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程国际三大结直肠癌指南NCCN指南ESMO指南NICE指南发布机构美国国立综合癌症网络（NCCN，由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南特点是美国乃至全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，其特点是内容详细特点是简明扼要，方便指导临床实践对疾病的各阶段提出建议，内容详尽，非常重视花费效率，更新周期更新周期较短更新周期较长，一般是1年左右更新
3、周期非常长，一般35年更新一次指导我国结直肠癌肝转移规范化治疗的指南在哪里？病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2016.05：北京2013.04：杭州2010.04：杭州2008.05：杭州第二次指南修订会；英文版指南在线发布2018.4：杭州2018.06.15：上海第一次指南修订：外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会卫生部临床重点学科项目卫生部临床重点学科项目资助资助（2008-2010）结直肠癌肝转移指南工作组成立制定完成指南（草案）第三次修订会：再联手中国医师协会外科医师分会结直肠
4、外科医师委员会；中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会第四次指南修订：进一步联合CSCO结直肠癌专业委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会于14届国际大肠癌高峰论坛上发布；并起草国际肠癌肝转移综合治疗指南我国结直肠癌肝转移综合治疗指南制定和修订 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程10年风雨历程，4次修订，新版发布2008年5月2010年4月2013年4月2016年5月病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病
5、理生理过程10年风雨历程，4次修订，新版发布20182018年年6 6月月15 15日日第十四第十四届上海大肠癌国际高峰论坛届上海大肠癌国际高峰论坛病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程起草国际肠癌肝转移综合治疗共识病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程2018 指南：患者状况及疾病分类OMD的定义一般指转移部位2个、总体转移数目5个的疾病状态患者状况分类：根据年龄、体力状态、器官功能及合并症等情况临床适合强化治疗（fit）类临床不适合强化治疗（unf
6、it）类mCRC疾病状态分类：寡转移性疾病（oligometastaticdisease，OMD）转移性疾病（metastaticdisease）概念更新病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程不同疾病分类患者的治疗目标及方式以寡转移性疾病（oligometastaticdisease，OMD）替代“可切除”转移部位2个、总体转移数目5个的疾病状态局部病变+局部区域病变OMD治疗目标：达到治愈意向的无疾病证据（NED）状态治疗方式选择：在有效的全身治疗基础上更要考虑局部治疗广泛性mCRC治疗目标：疾病控制治疗方式选择：以全身
7、治疗为主概念更新病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程治疗目标的转变从R0切除到无疾病证据(NED)2016ESMOmCRC共识指南R0切除全部肿瘤得到完全切除，无残留手术切除切缘阴性无瘤原则无疾病证据(NED)NoevidenceofDisease当前检查（病理学，影像学，分子生物学等）未发现肿瘤存在证据可以是暂时的可以是非手术包含R0切除，更广泛概念更新病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程可以达到可以达到NED肝转移的治疗肝转移的治疗手术治疗手术
8、治疗临界可切除的治疗临界可切除的治疗其他局部毁损性治疗其他局部毁损性治疗病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程EricVanCutsem,etal.EJC2006;42:2212-2221手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段其它非手术其它非手术治疗治疗治愈性治疗（手术）治愈性治疗（手术）生生存存率率有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，延长患者长期生存时间延长患者长期生存时间治愈性治疗治愈性治疗姑息性治疗姑息性治疗不进行治疗不进行治疗时时 间间病原体侵入机体
9、，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程可以手术切除的肝转移患者可以手术切除的肝转移患者长期生存与长期生存与III期患者相当期患者相当00.511.522.533.544.5510.90.80.70.60.50.40.30.20.10生存率生存率时间（年）时间（年）所有所有期期所有患者所有患者所有所有期期期中手术切除的肝转移患者期中手术切除的肝转移患者n=3116Morris EJ, et al. Br J Surg. 2010;97(7):1110-8.1998-2004年间诊断为结直肠癌的患者：年间诊断为结直肠癌的患者：5年生存率（年
10、生存率（n=114,155）病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程初始只有少部分肝转移可以手术切除初始只有少部分肝转移可以手术切除不可切除的原因包括：肝脏疾病解剖学特点肝脏疾病程度有不可切除的肝外转移灶14初始可切除初始可切除10-20%80-90%Yoo PS,et al.Clin Colorectal Cancer.2006;6(3):202-7可切除可切除不可切除不可切除病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程可切除可切除 10%20%肝转移肝转移
11、5年生存率年生存率30%40% 10年生存率年生存率15%10%20%转为转为可切除可切除转化治疗肿瘤缩小转化治疗肿瘤缩小大小大小位置位置数量数量不可切除不可切除80%90%切缘切缘手手术术适适应应证证扩扩大大10%20%转为转为可切除可切除扩大转移灶扩大转移灶手术适应症手术适应症病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程扩展肝转移灶手术适应证扩展肝转移灶手术适应证传统标准：传统标准：异时性肝转移异时性肝转移 转移灶转移灶 4个个 适当肿瘤大小适当肿瘤大小 切缘切缘 30%或或50%)u R0切除切除u 可切除肝外转移可切除肝
12、外转移XuJ,etal.JCancerResClinOncol.2011.VanCutsemE,etal.AnnOncol.2014.病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程我中心扩展标准实施效果我中心扩展标准实施效果扩大手术适应证不增加手术并发症扩大手术适应证不增加手术并发症扩大手术适应证对生存无显著影响扩大手术适应证对生存无显著影响肝肝转转移灶切除率移灶切除率5年生存率年生存率010203040506019.24337.653传统标传统标准准扩扩展展标标准准中山医院中山医院结直直肠癌中心癌中心时间手手术例数例数肝肝转移灶
13、切除率移灶切除率5年年生存率生存率传统标准传统标准2000-20047019.2%43.0%扩展标准扩展标准2005-2015125037.6%53.0%病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程临界可切除结直肠癌肝转移定义临界可切除结直肠癌肝转移定义u 双叶分布双叶分布u 转移灶数目较多转移灶数目较多u 转移灶临近供应未来残余肝转移灶临近供应未来残余肝的血管和胆道的血管和胆道u 预计未来残余肝体积较小预计未来残余肝体积较小u 肝转移合并肝外转移肝转移合并肝外转移WorniM,etal.CurrOncolRep.2014.Va
14、utheyJN,etal.JClinOncol.2007.MarshallJL.GastrointestCancerRes.2008.病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程转化治疗转化治疗局部治疗局部治疗 u 两两步步肝切除肝切除 TSH, PVL/PVE, ALPPSu HAIu 肿瘤消融肿瘤消融Worni M, et al. Curr Oncol Rep. 2014.临界可切除临界可切除可切除可切除转化治疗转化治疗全身治疗全身治疗 u FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRIu 抗抗EGFR单抗单抗u 抗抗
15、VEGF单抗单抗 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程两步肝切除术两步肝切除术(TSH)间期间期 2-13月月间期间期2-4月月间期间期4周周“先大后小先大后小” 增长间期长，增长间期长，术后肝衰竭风险较大术后肝衰竭风险较大(9-15%)“先小后大先小后大” 增长间期仍长，增长间期仍长，肿瘤进展风险较大肿瘤进展风险较大(20-30%)间期间期7-10天天两步肝两步肝切除术切除术TSHAdam R, Ann Surg, 2000两步肝切除术联合门静脉栓塞两步肝切除术联合门静脉栓塞TSH + PVEJaeck D, Ann
16、Surg, 2004两步肝切除术联合门静脉结扎两步肝切除术联合门静脉结扎TSH + PVLClavien PA, N Engl J Med, 2007联合联合肝脏离断和肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术门静脉结扎的二步肝切除术ALPPSSchnitzbauer AA, Ann Surg, 2012“先小后大先小后大” 增长间期长短，增长间期长短，围手术期风险较大围手术期风险较大(40-80%)病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程联合肝脏离断和门静脉结扎的联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术二步肝切除术 (ALPPS)术前残肝体积术前残肝体积术后残肝体积术后残肝体积增长率增长率间期间期 (天天)例数例数Schnitzbauer (2012)0.38 (0.25-0.49)FLR/BWR 0.6174% (21-192)9 (5-28)25Torres (2013)-83% (47-211.9)14.1 (5-30)39Oldhafer (2014)23.8% (13.1-37.2) 36.7% (22.
