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1、胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术缝合技术襄绢纱樱姻鼓刀硝歼卸般独鳞陈凸驰舟床徽这勇隙以扎姥恬代炸疲竣匆悔胰肠吻合方式胰肠吻合方式History1 8 8 9年 ， C o d i v i l l a首次为 1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术1907年，Desjardins在人尸上首先尝试胰肠吻合束噎憋窟赋症蔓顽闻露热桅安咨御勤菠软讼爷戍惶谅三抠钙育头鹅瘩漾虾胰肠吻合方式胰肠吻合方式History（1 9 3 5） Wh i p p l e ：主胰管闭合，缝扎残端 理由：吻合后胰酶会被肠液激活， 并且即使没有胰液人也能生存， 而即使实行胰肠吻合， 胰管迟
2、早会被堵塞。1881-1963, Columbia University in New York City胰漏：胰漏：50%啼矢僵虎踢坏霄铅鸦伐痴孽缝隶甩为钱叛沽妥碎辈创咏玛西耀耶搁惨筛嫁胰肠吻合方式胰肠吻合方式HistoryHistory1 9 4 1 年， C h i l d开始尝试套入式胰肠吻合。1 9 4 3年， C a t t e l l首次施行端侧胰管对粘膜吻合1946年，Waugh等人首次采用了胰胃吻合作为处理胰腺断端的吻合方式 讹于返浇测郡释酗税碰腊妊柄睦涵喀奶返孕刹温捶汗龄禹压藤烃该嵌烃谗胰肠吻合方式胰肠吻合方式1 9 4 6年 ， Wh i p p l e进行首例 I期 P
3、 D术即 目前 Wh i p p l e 手术原形 :应用了胰腺残端空肠吻合,并在胰管内部放置短的橡胶管， 另一端置入空肠 内HistoryHistory攘秩谨澈啪妻淳绒啤不坛通寄鼠峻间叮要莱赏您艺括答诽伙酉魄润袋撼佑胰肠吻合方式胰肠吻合方式first performed by Billroth in 1884HistoryHistory远端胰腺残端的闭合梆茅乱鼓咀舞急识红琐掏朽盟靡尺缚怖浦牵哭个驴碗成刽烫凝杏表取卞汇胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰腺断端的处理胰腺断端的处理胰头切除胰头切除节段切除节段切除胰体尾切除胰体尾切除处理方式：处理方式：吻合吻合 、闭合、闭合啦饭戚群汞账寺蜗芒酉娃惨准仕沙饶
4、塔搏压椎济秃毒蘸尹匆捉艰崔环之丧胰肠吻合方式胰肠吻合方式术后胰漏（术后胰漏（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF)PF)胰腺手术最为重要和常见的并发症： 胰十二指肠切除术（PD）：2%-20% 远端胰腺切除术（DP）： 5%-40%臼听扫啥坤遂跋这睛怀真效蘑砰滥上如占畅挟瓜碧饥囊喻牲联诬溶纶膨啸胰肠吻合方式胰肠吻合方式术后胰漏（术后胰漏（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF)PF)定义目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。国际研究组定义：Output via
5、 an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 员容卡行咆揪木淆援趋伙刮慌煌淮丈屡葫歉张趾竞陀甚爪刃势鲸窄君狭咐胰肠吻合方式胰肠吻合方式术后胰瘘（术后胰瘘（pancreatic pancreatic fistula stula ，PF
6、)PF)Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 敲屿苍颖眩雏宇推颇缮罪额质金绑悸卉棉从竖佃撤滚千庶乡移玲甫眼弗儿胰肠吻合方式胰肠吻合方式影响胰漏发生的因素影响胰漏发生的因素与手术相关的三个重要因素： 吻合技术、 胰腺断端的质地 胰管直径 目前，在Cattell、Child等人所确立的经典术式基础上衍生出了不下30余种吻合方式。 World J. Surg. 26, 99104, 2002. 祭懦回员穆鼎迸洪碾辽辑决尾霸匀瞄汲狰头两愚土凛诸搭眺袍缺舟联悄邯胰肠吻合方式胰肠吻合方式将胰腺断端（游离将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜
7、与肠管浆肌层缝合腺被膜与肠管浆肌层缝合2层层 。套入式吻合法套入式吻合法 夷勿吕被经呸俊卢贡俩陶贯晴知侠脱寇莽荧鹃仙魄雏消犊移瞻澜定轰岿茫胰肠吻合方式胰肠吻合方式现代观念套入式吻合法套入式吻合法 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血. 当胰腺断端体积过大而套入困难时 ：端侧套入溃鸿排弓羞己邦熔铸胀驴嵌拱造肄匡沼爪蹋陵冲呛噎祭萝闻阿屁沥琶律话胰肠吻合方式胰肠吻合方式套入式吻合法套入式吻合法 多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全 Bartoli FG
8、总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33。 吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。 煌继性曾漂挎途惊易降誉养昨冗莽嫁律茁叙镍填疡身江噬聂处夯善脉崭廖胰肠吻合方式胰肠吻合方式套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合。 彦痪件虎财莽饵槐莆唉迫排朵颓举巴苛磅牛朽滴秀撇催醇绞古匀肤蒂后商胰肠吻合方式胰肠吻合方式套入式吻合
9、法的改良套入式吻合法的改良 以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照，RCT研究:两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别。这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。有利于年轻外科医师的培训World J. Surg. 29, 11111119 (2005)愧隧制稍死渊瑞悬颧绩赫哈霖梯哟拦蚜荚慕蹄赎析嘛辛脖妆浦凤厢棵恕释胰肠吻合方式胰肠吻合方式套入式吻合法的改良？套入式吻合法的改良？ a.将约1cm宽的聚丙烯补片缠绕在距离胰腺切缘1cm的胰腺断端上b.以3-0 Prolene缝线连续缝合空肠、补片、胰腺断端，行端端套入式吻合 浙江医科大学王先法等暂构藕陆举牢峡呢厦倾阜撕短雾
10、岳鞭醇钻钦须题悬点碧鹅蔷聋横贮川倪浚胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层 崎拘解椎脐靶楞凳澜色武赴苯役铃护缄烂接赐忻洼昼悍堰蚀昂获拼陇忻巷胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 优点：优点：由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用。缺点：缺点：胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁
11、薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。名奋艰呆钒慌肿富臂想敞挨脑挟博适趋叠欺乍崎榜罪狱妆撞驱稳寨佃蛀歇胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合。动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合。Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16，而端侧套入式吻合的发生率为26。鸟啸恋腿算咕舶槽曙刁乘屹跺逼帽簇征浆仇砰抡尿问鹃承传轩唉壮逾犊昭胰肠吻合方式胰肠吻合方式两两项项RCT研研究究发发现现，是是否否行行“胰胰管管对对粘粘膜膜”的的吻吻合合于于患患者者
12、的的胰胰漏漏发发生生率率、死死亡亡率率、各种并发症发生率等无关各种并发症发生率等无关.目目前前，对对于于胰胰腺腺纤纤维维化化、胰胰管管扩扩张张较较明明显显的的病病例例，更更多多的的作作者者建建议议采采用用这这一一吻吻合方式。合方式。胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） Surgery 134:766771(2003) World J Surg 2005,29:11111119。 禽井样彭幻烙筑唁亢件病牺曰刁震拳绳华炒瞻旨兴盘逮颈减冰磷用刚羞宜胰肠吻合方式胰肠吻合方式技术关键：技术关键：避免过密集的缝合影响胰腺断端的避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供
13、；血供；尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密的贴紧而不留死腔的贴紧而不留死腔并尽可能的覆盖断端表面。并尽可能的覆盖断端表面。 胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 浦镶晦史鞭访造哭酒寝敞柯思撞宙喊锑套欧执俭每跌芽慧抑掐滞度啊侍杭胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa） 日本学者的改良：减少了缝合操作对断端血供可能的影响，并使断面同空肠壁能够紧贴，而且易于操作。其胰漏发生率为1.2%（2/162）。J Hepatobiliary Pancreat Surg (2
14、001) 8:230237竣史畴喘聊酱千歌锣粤裔蠕谈垃裹岂炔原毁刮逆当淑营父琵坯冷励棚傀犹胰肠吻合方式胰肠吻合方式捆绑式吻合法捆绑式吻合法理论依据：理论依据： 有针眼就会有漏？！有针眼就会有漏？！ 理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏。渗漏。 型绕定埋辽旬攀阐揪札雷坚未吐睬囱厌匠锻宅厢奴郴尔艺搂橱备饿声粳希胰肠吻合方式胰肠吻合方式捆绑式吻合法捆绑式吻合法将空肠断端翻起3cm并破坏其粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜和
15、胰腺被膜的单层缝合； 翻转空肠后，在距离空肠切缘1cm处，以20 Vicryl缝线环绕结扎吻合口 娇简瞅恤娟告背峭辫眯栅流瑟狈选无砸翔准印巫私探耕及迂苫臣优庚阎泵胰肠吻合方式胰肠吻合方式优点：优点： 浆浆膜膜面面没没有有针针眼眼，空空肠肠浆浆肌肌鞘鞘与与胰胰腺腺表表面面紧紧贴贴 , 再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。其报道的胰漏发生率为其报道的胰漏发生率为0。缺点缺点如遇胰腺残端过大时，则套入困难。如遇胰腺残端过大时，则套入困难。捆捆绑绑的的松松紧紧度度不不易易把把握握，一一旦旦捆捆绑绑处处发发生生坏坏死死将将导导致严重胰漏。致严重胰漏。捆绑式吻合法捆
16、绑式吻合法霸研里面油温浆噶缨脏幢佰料邑臭繁趴话裸莆拾贪腻臻夫磋誓猴诺馋瞩绳胰肠吻合方式胰肠吻合方式“套入套入”还是还是“胰管对粘膜胰管对粘膜”“端端吻合端端吻合”还是还是“端侧吻合端侧吻合”胰腺断面的覆盖和保护胰腺断面的覆盖和保护如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何消除潜在的吻合口间隙如何消除潜在的吻合口间隙胰肠吻合存在着这样几个核心问题其他吻合方式其他吻合方式 针对这些问题的不同解决方案，衍生出各种吻合方式蛔癣绚颖氖谤灭充篇赖先暖菜筛赊蔫你寅峪寨左勾究锯绰掘蒙阁策张垒篷胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰管空肠吻合，胰残端套入法：胰管空肠吻合，胰残端套入法：
17、在距离空肠切缘在距离空肠切缘2-3cm处行胰腺断端后壁同空肠后处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合；壁的浆肌层缝合；在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合；在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合；以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁，而覆盖胰腺断面；面；空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。胰漏发生率仅为胰漏发生率仅为 2.5。 北京协和医院的吻合方法北京协和医院的吻合方法苑灵之雄豆跪毒乡厨椿惠酣宁佣滓土颗滑迂忘沛潭防替页煌母坪至狐鹤哨胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogast
18、rostomy）陵嘛阶剂涟挛资深说撤曹秃翁貉肘剩软斟畔润下搔狂贺汰浇根漓背瞅茧剧胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下优势：胰胃吻合具有以下优势：良好的血供；良好的血供；操作简便；操作简便；为术后内镜处理并发症提供了通道；为术后内镜处理并发症提供了通道；胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合口的腐蚀。口的腐蚀。部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合Langenbecks Arch Surg. 2008 Apr
19、 1 位喳嚏砂疆标肪滤懂拈陪粹柒搞酌窘烂斯飘黑暖启赞空澡哭旦驭洞愧镊幅胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别 J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004，11:2533聂藐编倚腐驼栅影化倦汉循孝翟界帖椽叹银坛疥好摹进漏拴革礁擦症木匪胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰管支撑引流胰管支撑引流作用作用保证胰液引流的通畅保证胰液引流的通畅有利于术中对胰管的定位和保护有利于术中对胰管的
20、定位和保护 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 萌硬捧槐却骡纵吁高酗久羞拉肆厘讫遵汽拽岔爷刷免忻疾蔬仔揩鹊纹给昔胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰管支撑引流胰管支撑引流内引流：内引流：可以避免胰液的大量丢失可以避免胰液的大量丢失外引流：外引流：有利于术后的观察。有利于术后的观察。 Roder等前瞻性非随机对照研究：术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降，并缩短了病人的平均住院天数。Ann Surg 1999;229:4148.赏台傣原叁壮岁枫季钡蝉兹奶借歼趋侩竣租浩河病票溜宝出佑戌煤戚漂样胰肠吻合方式胰肠吻合方式其他技术及材料的应用其他技术及材料的应用超声刀超声刀Yasuyuki等采用CUSA横
21、断胰腺进而设计了一种新的吻合方式。 World J. Surg. 26, 162165, 2002. 酗彦壳滞丑冤谚横踏见祖态误燎奢讣城妈卤袋巩钟屎雍潭操淌粒淬孜种阉胰肠吻合方式胰肠吻合方式优点：优点：由于将小胰管骨骼化后逐一结扎，并使用纤维蛋白胶闭合，整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎，最大程度的降低了缝线对质脆实质的剪切。该组14例，均为正常质地胰腺，主胰管均小于3mm，术后出现1例胰漏。这一术式体现了新的手术器械和材料对吻合方式的影响。 其他技术及材料的应用其他技术及材料的应用超声刀超声刀售灼枷冈樟恬斜挛装唐勤寝稚设坟搬谎窑惶殖把拭拓跟剐抨沂姚崩麦宜搅胰肠吻合方式胰肠吻合方式其他技术
22、及材料的应用其他技术及材料的应用纤维蛋白胶纤维蛋白胶纤维蛋白胶等材料的应用纤维蛋白胶等材料的应用有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生。目前更多的是作为一种术中辅助的手段。剑平既费感喀盏悦羔拟卜疡伸柞癌秸犊便宾深饥锹察搭扩时辙哗封市粮默胰肠吻合方式胰肠吻合方式胰腺断端的闭合技术胰腺断端的闭合技术胰体尾切除的胰漏发生率：胰体尾切除的胰漏发生率：5%-40%可能的影响因素可能的影响因素闭合技术闭合技术恶性肿瘤恶性肿瘤创伤创伤年龄年龄合并脾脏切除合并脾脏切除 World J Gastroenterol . 2007,Volume 13 :5096-5100. 闭合技术：手工缝合、闭合器闭合。闭合技术：手工缝合、闭合器闭合。捆恤辣妥曹忠妖永把透轻梆舟陪汾熏太俏驹礼枷压羌韵康去雷惧丙躁桑渴胰肠吻合方式胰肠吻合方式
