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1、经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗1经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗 第二军医大学附属长海医院呼吸内科姚小鹏一、概述1. 公元前3500年，人类即开始采用冰敷治疗组织肿胀和战伤的尝试。2. 1845年，人们才真正将冷冻作为一种治疗手段 用于肿瘤的治疗。3. 1851年,Arnott等报道采用浸有冰块的-旷 -12C盐水，对体表肿瘤实施治疗,结果局 部疼痛减轻，肿瘤缩小。4. 1899年,White等根据高压液态由高压状态进入低压状 态，体积突然膨胀的同时可以制冷这一原理，采用液态气体治疗皮肤病，随后用于外科和肿瘤的器械亦应运而 生。5. 1975年,美国的Sanderson医生采用硬质支气管镜介导，
2、 对支气管腔内型肺癌实施冷冻治疗，并获得成功。6. 1994年,德国的ERBE公司开发的可用于可屈支气管镜的可屈式冷冻电极，使支气管腔内的冷冻治疗变得更加方 便。7. 1996 年,Mathur 等报道了采用可屈支气管镜下对22例气道阻塞病人实施腔内冷冻治疗的经验。二、冷冻疗法的细胞和组织损伤机制一细胞损伤机制1. 细胞外的结晶对细胞的挤压并使细胞变形（冰挤 压效压）。2细胞内、外同时结晶所导致的碾磨作用。3. 细胞的脱水而导致的细胞崩解。4. 细胞内电解质浓度的增高和细胞膜蛋白的变性 等。2二冷冻的组织损伤机制在冷冻损伤的中心区域（冷冻探头周围大约3mm的半径范围），因血管内血栓形成，所有的
3、细胞均被破坏。而围绕这一区域 周围34mm厚的组织, 将出现一些不均匀的组织损伤。冷冻所导致血栓形成的机制1. 在轻低温条件下动静脉血管收缩。2. 血管内皮细胞的损伤。3. 血管壁渗透性増加。4. 血液粘滞度增加。5. 毛细血管静水压下降，血流减缓,血栓形成。冷冻组织损伤的时效关系1. 冷冻治疗后即刻的细胞损伤只有在电镜下才可见。2. 完全的血管内血栓形成要在冷冻治疗后612h。3. 在冷冻后17天内，冷冻区域内的细胞将发生变性、坏死。4. 完全的非出血性坏死则发生在815天。影响细胞和组织对冷冻敏感性的因素1. 通常含水量多的组织（如皮肤、粘膜、肉芽组织等）对冷 冻相对比较感染;而含水量较少
4、的组织（如脂肪、骨骼、纤维结缔组织等）对冷冻的耐受性则较好。2. 局部组织的微循环越丰富，对冷冻越敏感。?由于上述原因，决定了气道腔内冷冻治疗的安全性, 一般很少发生气道的疤痕狭窄、软化或穿孔等并发症。三、适应症及病例的选择一适应症1. 气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗2. 气管、支气管良性病变的根治性治疗3. 支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗4. 气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除3二病例的选择1患者必须能够，而且愿意接受此项治疗。2. 病变必须在支气管镜冷冻探头可及的范围之内。3. 如果患者由于大气道的严重阻塞，并将发生呼吸衰竭 时,冷冻治疗效果欠佳。此时选用激光、高频电刀或
5、置入支 架往往更有效。4. 如果气道狭窄属外压性所致，冷冻治疗效果也多不好。四、具体操作步骤与方法1硬质支气管镜2.可屈支气管镜（工作孔道2. 6mm）所需器材（一）支气管镜（二）冷冻治疗机包括：致冷 源、冷冻探头和控 制装置。1. 制冷剂:要使组织达到90%的坏死，所需的核心温度要达到-20-40Co目前常用的有：C02 (-79 C)N20 (-89 C)硬质探头可屈探头2 冷冻探头：4由探头的最核心处,每后退lmm,温度即升高10C,因此有效的“致死区域”也只有5-6mm o5-6mm操作步骤和方法1 病人准备。2. 麻醉:局麻或全麻。3. 确定病变部位和范围，对其表面分泌物和积血 进行
6、清理。4. 将冷冻探头经工作孔道插入，其金屈未端须离 支气管镜远端5mm以上。5 .可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻，金属未端 要尽可能置于病灶上或深入到病灶内。常用可屈式冷冻探头完成一次冻融循环约需2min,每个点应反复冻融3次。大的病灶可设定几个冷冻点。6. 在第一阶段冷冻治疗后一周左右,复查支气管镜，评价 疗效,清理坏死组织，对残留病灶可再行冷冻治疗。五、临床疗效评价一对气道腔内恶性肿瘤的治疗1986年Mai wand对75例晚期腔内型肺癌实施全麻下硬质 镜下冷冻治疗，结果54例患者气道阻塞有不同程度的改善;8 例合并有肺不张的患者经治疗后肺复；11例合并有咯血者治 疗后全部好转,7
7、例完全停止。1990年,Walsh报道采用硬质镜下冷冻治疗了 33例晚期肺癌患者（共81次）。结果：咯血、哮鸣和呼吸困难的症状 好转、缓解率分别达到67%、56%和37%。同时77%镜下可 见肿瘤体积缩小、58%的患者肺功能改善;24%的患者影像 学明显改善。51996年Mathur报道了采用N20作为冷冻剂,采用可屈冷冻探头经纤支镜治疗20气道阻塞的恶性肿瘤，除2例外 压型气道狭窄外，其余18例腔内肿瘤全部被清除,管腔重 新疏通。生活质量提高，生存期无改善。1998年,法国一小组报道了他们对36例患者的44处原 位癌或微缓袭性的肿瘤病灶进行冷冻治疗，一年后有89% 的患者获得临床和组织学控制
8、。二对气道良性病变的治疗冷冻对于各种良性肿瘤、炎症或创伤，手术后的肉芽增牛均有良好的治疗效果。在各种良性病变中，以新生的肉芽组织对冷冻治疗 最为敏感，且疗效维持时间长，若肉芽增生进入疤痕形成期则疗效不 明显。对于以胶原组织沉积、血供差的病灶，如淀粉样变、纤维疤痕狭窄、错构瘤等冷冻疗效不佳。1997年,Macwand对696例接受肺移植的64例吻合口肉芽组织增生的患者（其中5例气管、16例主支气管管腔狭窄50%）,实施了冷冻治疗，在平均接受2. 62. 0次冷冻治疗后,FVC和FEV1分别提升了 34%和 25%O三气管、主支气管异物的摘除一般异物多可采用异物钳取出。但对于一些易碎或难以钳夹的异
9、物（如药丸、果仁等），只要异物稍能水合，即可冷冻取出。桂君，男性,55岁，因“进行性活动后胸闷、呼吸困难2年，反复发生左下肺炎6月余”。于2000年6月27日收住入院典型病例一（长海医院提供,住院号：445594）入院后行支气管镜检查，发现左主支气管开 口处可见一带蒂的息肉样新生物。采用高频电圈套器对新生物实施圈套，圈套后可见远端支气管粘膜正常，管腔通畅,新牛物送病理（病理号:029237）提示为:左主支气管乳头状腺瘤。6圈套治疗后根部仍进一步釆用可屈支气管镜下冷冻的方法对残余病灶进行彻底根治。（长海医院提供,住院号：419980）典型病例二钟X X,因“刺激性干咳6月，伴活动后胸闷，气急2月
10、”入院。入院后支气管镜检查示:左主支气管肉芽增生腔狭窄，对坏死组织进行清理后对管壁实施冷冻治疗。冷冻治疗一周后复查支气管镜,见管腔较前明显通畅，肉芽增殖趋缓。（长海医院提供）典型病例三患者陈波，男,25岁，湖南籍,患者因“咳嗽、咳痰伴活动后胸闷、气急5个月”，于1998年11月在当地医院行支气管镜检查并活检诊断为：“左主支气管结核”，（病理组织中可见干酪样坏死组织）o即给予抗结核治疗，于1999 年1月在外院行左主支气管支架植入术。 7支架植入后患者继续行抗虏治疗，于1999年3月 开始患者乂感咳嗽、咳痰症状加重,并有活动后胸 闷、气急。于2001年6月来我院支气管镜检查示:左 主支气管支架植入术后再狭窄。于2001年6月18日、2001年9月30日，分别给予支架腔内冷冻+支架腔内球囊扩张术，经此治疗后左主支气管支架腔内肉芽组织萎缩，管腔较前明显通畅。
