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1、临床医学论文绝经后妇女三种方法取环术临床比较分析【摘要】 目的探讨绝经后妇女宫内节育器取出更有效的方法。方法将要求取 环的绝经后妇女150例，随机分为三组：第一组1周前口服尼尔雌醇片2 mg， 取环前3天米非司酮25 mg次/d，连服3天，阴道后穹隆米索前列醇400 “g，2 h后取环;第二组取环前3天米非司酮25 mg次/d，阴道后穹隆米索前列醇400 “g，2 h后取环;第三组直接取环。比较三组取器时子宫颈松弛程度、 取器结果。结果第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，两组与第三组比较 差异有统计学意义(P0.01);取器吋第一组均顺利取出,无操作困难;第二组有部 分取器困难，但无取器失败
2、;两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.05)。12方法所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查，了解子宫大小，IUD 位置有无嵌顿，排除盆腔占位性病变、生殖道炎症，排除高血压、心脏病、青光 眼、支气管哮喘等疾病。第一组1周前口服尼尔雌醇片2 mg，取环前3天米非 司酮25 mg，2次/d，连服3天，阴道后穹隆米索前列醇400 “ g，2 h后取环； 第二组取环前3天米非司酮25呃，2次/d，阴道后穹隆米索前列醇400 “ g，2 h后取环;第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。1.3判断标准1.3.1宫口松弛程度好：宫颈口松弛，可容4号Hegar扩张器，探针、取 环钩无任阻力自由出入宫颈
3、口；中：宫颈口可容3号Hegar扩张器顺利通过， 但4号不能通过，探针可自由出入宫颈口，取环钩进入宫颈口稍有阻力，但仍能 进入;差：宫颈口仅容探针通过，或探针通过困难，取环钩无法进入。1.3.2疼痛标准 按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0级：腰腹 酸胀，稍有不适。I级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗。II级：酸痛伴 出汗，呼吸急促，仍可忍受。ID级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0 级和I级为镇痛有效，II级和皿级无效。1.3.3 IUD取出判定标准顺利：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，顺 利将IUD取出;困难：受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受，取器阻力大，仍能取出； 失败：未
4、能取出IUD。1.4统计学处理 采用 2检验。2结果2.1宫口松弛程度及取环结果第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之， 两组比较差异无统计学意义，两组勻第三组比较差异有统计学意义(P0.01);取 器时第组均顺利取出，无操作困难;第二组有4例取器困难，无取器失败，两 组比较无统计学意义，但两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.01)，见表1。2.2用药后病人术中疼痛情况第一、二组和第三组比较差异有显著统计学 意义(P0.01)，见表1。表1三组不同方法取环术结果3讨论近些年来，绝经后妇女取环呈上升趋势，绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体 内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱裳变浅，穹隆消
5、失，且缺乏弹 性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫休萎缩，子宫内径相对变小， 与原来放置的IUD不相适应，致使IUD变形、移位甚至嵌顿肌壁，给取环带来 困难1，随着绝经年限延长，更增加了取器手术的难度，特别是广大农村妇女 因缺乏医学常识或对取器疼痛存有畏惧心理，若绝经后耒及时取出宫内节育器, 这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，此时予以常规取器, 会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取器失败。绝经后取器困难的主要原因：（1）宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难;（2）宫 体萎缩造成的不同程度IUD嵌顿2。尼尔雌醇为长效口服型雌三醇衍生物，有 较强的雌激素活性，在体内代谢为快雌
6、三醇和雌三醇而发挥作用，能选择性作用 丁阴道及宫颈管，可使阴道黏连上皮细胞增生，组织变软，弹性增大，小剂量短 期应用不会增加子宫出血率3。有利于扩张宫颈口，可预防损伤4。米非司酮 为孕酮拮抗剂，具有良好的促宫颈软化成熟作用。构成宫颈主要成分的结缔组织 以胶原为主，米非司酮是孕激索受体水平的拮抗剂，它匀孕激索受体的结合能力 较孕酮高5倍1，孕激素抵制子宫胶原组织分解，而米非司酮通过抗孕激素使 胶原纤维肿胀、卷曲、降解，基质的成分勻结构发生变化，使子宫颈胶原合成减 弱 分解加强 使子宫颈扩张软化5另外米非司酮抑制前列腺素脫氢酶（PGDH） 的活性，PGDH是前列腺素降解的关键酶，当它受到抑制时，内
7、源性前列腺素， 尤其PGF2a明显升高，内源性前列腺索抑制胶原合成，从而使胶原减少，宫颈得 以软化2。米非司酮对妊娠和非妊娠期妇女的宫颈均有软化作用，能增加妊娠 子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇可刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋 白酶对宫颈胶原加速分解或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变 异，使胶原纤维排列改变，胶原囊间隙扩大，致宫颈松弛扩张，对于绝经妇女， 取器前采用米非司酮口服，米索前列醇一次性阴道给药可达到软化宫颈的作用， 或者加尼尔雌醇三者合用效果更好，对于需尽快取器的患者，可给予米索前列醇 阴道给药，2h后取器，也可降低取器困难程度，减轻患者痛苦，临床医师可根 据具体情况
8、选择最佳给药方法。IUD取出的困难程度与绝经时间长短成正相关。一部分绝经后妇女，因缺乏 相应常识或其他原因，延误了取器的最佳时机，造成取器困难。因此，应加强宣 传教育，告知育龄妇女绝经后半年至1年内要及时取器，以免发生取器困难及相 应的并发症。同时取器困难时在超声导视下操作已被广泛应用，超声可了解IUD 在子宫中的位置、IUD与取器器械的关系，能动态观察取器过程，可使手术近似 直视下操作，提高了手术成功率和安全性。【参考文献】1乐杰妇产科学，第7版北京：人民卫生出版社，2008，365-366.2陈亚乐倍美力联合米索前列醇并适时B超引导在绝经期困难取器中的应 用中国计划生育学杂志，2008，16(2):113.3王莉，文U川绝经后妇女取金属单环宫内节育器40例临床分析.中国实用 妇科与产科杂志，2002，18(9) ： 54.4郝福荣，赵代莉尼尔雌醇配合米索前列醇用于绝经后妇女取IUD的体会.实用妇产科杂志2004 5(20) : 285.5熊红霞，冯力民，王稚晖，等围绝经期及绝经后IUD取环困难的原因分 析实用妇产科杂志2003 19(3) ： 182-183.
