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1、2020胸外科术后快速康复目录目录ERAS理念的起源、含义理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示胸外科术后快速康复哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素胸外科术后快速康复ERAS一个崭新的理念一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复胸外科术后快速康复丹麦丹麦HKehlet教授与教授与1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥
2、本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.胸外科术后快速康复减少创伤及应激减少创伤及应激ERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念胸外科术后快速康复胸外科术后快速康复肺切除患者行肺切除患者行ERAS的病例对照研究的病例对照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087研究医院：意大
3、利安科纳联合医院研究方案：研究（1）236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS胸外科术后快速康复肺切除术后行肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间显著缩短住院时间常规治疗组行ERAS组02468108.65.8EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087肺切除术患者住院时间比较（天）P0.0001胸外科术后快速康复行行ERAS患者住院时间患者住院时间6天比例天比例远高于常规治疗患者远高于常规治疗患者常规治疗组行ERAS组0%10%20%30%40%50
4、%60%70%19.0%62.1%EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087肺切除术患者住院时间6天患者比例P0.0001胸外科术后快速康复行行ERAS不会增加患者不会增加患者再入院再入院/心肺并发症风险心肺并发症风险EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087常规治疗组行ERAS组0%5%10%15%20%25%16.4%18.1%患者再入院的风险无差异常规治疗组行ERAS组0%2%4%6%8%10%5.2%5.6%P=0.8两组心肺并发症风险无差异P=0.6
5、胸外科术后快速康复肺切除后行肺切除后行ERAS是否减少并发症的是否减少并发症的前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验研究医院：德国乌尔姆大学医院研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180研究（2）1例退出3例脱落胸外科术后快速康复ERAS减少患者术后并发症减少患者术后并发症常规治疗组行ERAS组0%5%10%15%20%25%30%35%40%36%7%P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(200
6、8)174180患者术后并发症的发生率对比胸外科术后快速康复FEV175%预测值的预测值的亚组人群更为获益亚组人群更为获益常规治疗组ERAS组0%10%20%30%40%50%60%70%60%50%56%8%治疗前治疗后EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180P=0.023FEV175%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能肺通气功能较差的患者亦有显著获益胸外科术后快速康复肺切除患者行肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险不会增加死亡风险EuropeanJournalofCardio-th
7、oracicSurgery34(2008)174180常规治疗组行ERAS组0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%4%3%肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异胸外科术后快速康复目录目录ERAS理念的起源、含义如何实施如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示胸外科术后快速康复ASGBI专门发布专门发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南指导指导ERAS实施实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERA
8、S实施胸外科术后快速康复Part1：术前操作：术前操作术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009胸外科术后快速康复ERAS：一系列围手术期措施的综合应用：一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液
9、量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009胸外科术后快速康复术前咨询和培训术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育胸外科术后快速康复ASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:100417胸外科术后快速康复建议术前使
10、用肝素预防深静脉血栓建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009胸外科术后快速康复CDC2011：推荐使用：推荐使用预防性抗生预防性抗生素减少素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大
11、霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术
12、头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:10821093胸外科术后快速康复我国卫生部于我国卫生部于我国卫生部于我国卫生部于4 4月下发月下发月下发月下发20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方
13、案（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过
14、60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：胸外科术后快速康复ERAS建议术前建议术前“预防预防镇痛镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛胸外科术后快速康复什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”术前术中术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology20
15、03;98:1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155围手术期胸外科术后快速康复预防镇痛的机制预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-1985胸外科术后快速康复术前使用术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所
16、组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:75773复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）利于预防镇痛利于术后镇痛硬膜外麻醉（37）局部麻醉（26）NMDA拮抗（18）NSAIDs（30）阿片类（13）药物上限下限P值效应值胸外科术后快速康复NSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.胸外科术后快速康复Part2：围手术期措施：围手术期措施术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009胸外科术后快速康复NICE2008指南：指南：围手术期患者的体温应不低于围手术期患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE
