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1、 上肢骨折 第一章第一章 上肢骨折上肢骨折上肢功能上肢功能上肢功能上肢功能 因为上肢因为上肢功能是以灵活性高、稳定功能是以灵活性高、稳定好、自如工作为特点，故好、自如工作为特点，故对上肢的骨折多以功能性对上肢的骨折多以功能性复位为主（能解剖复位更复位为主（能解剖复位更好）。对肢的稍长或短无好）。对肢的稍长或短无太严格的要求。太严格的要求。第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折锁骨的解剖特点锁骨的解剖特点锁锁骨骨：为为两两个个弯弯曲曲的的长长骨骨呈呈“ “S”S”形形，内内侧侧2/32/3突突向向前前，外外侧侧1/31/3突突向向后后，由由内内侧侧向向外外侧侧逐逐渐渐变变细细。在在中中、外外1/31/3
2、交交界界处处是是应应力力上上的的薄薄弱弱点点，易易发生骨折。发生骨折。 横断面：横断面：外外1/31/3扁平状扁平状中中1/31/3类椭圆形类椭圆形内内1/31/3三角形三角形锁骨的解剖特点锁骨的解剖特点外：连接肩峰肩锁关节锁骨的解剖特点锁骨的解剖特点内：接胸骨柄胸锁关节锁骨的作用锁骨的作用1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要组成部分。锁骨的作用锁骨的作用2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。病因病机病因病机1 1、间接暴力、间接暴力多见多见外力作用于肩部外力作用于肩部经肩锁经肩锁关节关节锁骨骨折（上重锁骨骨折（上重力力下剪力）内侧段可下剪力）内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向因胸
3、锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。肌牵拉而向前下方移位。病因病机病因病机2、直接暴力少见粉碎骨折骨折特点：骨折特点：骨骨折折好好发发于于锁锁骨骨中中外外1/31/3处。复位容易，固定难。处。复位容易，固定难。成人成人斜形或横断骨折斜形或横断骨折儿童儿童青枝骨折，向上青枝骨折，向上成角成角骨折严重移位时，锁骨后骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。动、静脉可能合并损伤。分型分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力）如为粉碎性骨折骨碎片移位、旋转、倒立、刺破胸膜神经和血管
4、。分型分型2 2、外、外1/31/3骨折（直接骨折（直接暴力或肩着地）肩锁暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之间韧带与喙锁韧带之间断端分离，喙突断端分离，喙突韧带内侧韧带内侧胸锁乳胸锁乳突肌牵拉突肌牵拉内侧向内侧向上移位上移位分型：3、内1/3骨折少见旋转移位（外侧三角肌和胸大肌牵拉）诊断要点诊断要点1 1、外观、外观颈部倾向患颈部倾向患侧，健手托患肘。侧，健手托患肘。诊断要点2、骨折后局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、儿童的青枝骨折时，无明显的症状，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。4、X线片重点观察骨折移位、旋转、
5、骨碎片情况。治疗：膝顶整复治疗：膝顶整复患者坐位，挺胸抬头，患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。但可用捺正手法矫正。但此类骨折不必强求解剖此类骨折不必强求解剖复位，稍有移位对上肢复位，稍有移位对上肢功能也妨碍不大功能也妨碍不大复位复位外侧牵拉复位法 固定：“8”字绷带固定固定双圈固定固定锁骨带外固定法锁骨带外固定法手术治疗手术治疗切开复位克氏针内固切开
6、复位克氏针内固定术定术手术治疗手术治疗切开复位钢板内固定切开复位钢板内固定术术 药物治疗： 初期以活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期以接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、肢伤二方，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期以着重养气血、补肝肾。壮筋骨，可内服六味地黄九或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。练功活动 初期可作腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。注意事项：1、病人固定期间，站立行走时
7、一定要病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2、睡觉时绝对不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能侧患侧卧位。3、固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。第二节第二节 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，相当于大、小结节下线与肱骨干的交界处，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。局部解剖特点：局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质骨与密质骨的交界处。特点：松质骨较多，骨皮质薄，无肌肉附着是应力上的薄弱点，故易发生骨折。局部解剖特点局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋A、
8、V经过腋窝。特点：骨折端严重移位骨折时可合并神经、血管损伤。病因病机间接暴力多见 多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多，亦可发生于儿童与成人。直接暴力较少见。分型分型临床上有以下五种类型：临床上有以下五种类型：1 1、裂缝骨折（无移位骨、裂缝骨折（无移位骨折）折）主要是肱骨头骨裂、外主要是肱骨头骨裂、外颈骨膜下骨折，无移颈骨膜下骨折，无移位。位。2 2、嵌插骨折、嵌插骨折分型分型3、外展型骨折外展位跌倒近端受冈上肌、岗下肌牵拉、呈轻度外旋、外展移位。分型分型外展型骨折远端远端受背阔肌、胸受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉
9、而大肌、大圆肌牵拉而向内、前、上方移位、向内、前、上方移位、断端呈外侧嵌插，内断端呈外侧嵌插，内侧分离或断端重叠移侧分离或断端重叠移位向内或内前成角，位向内或内前成角，常伴大结节撕脱骨折常伴大结节撕脱骨折。分型分型4、内收型骨折内收位跌倒近端受冈上、下肌牵拉、呈轻度外展外旋移位，大结节靠近肩峰。分型分型远端受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或向外前成角。内侧嵌插而外侧分离。分型分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。（1）外展外旋位受伤外展嵌插骨折（2）暴力继续作用于肱骨头盂下脱位三、诊断要点：1、临床症状：肩部肿胀疼痛、皮下瘀血等。2、体格检查:局部肿胀、畸形、骨擦音（感）、异常活动
10、、压痛、轴击痛。3、X线（1）骨折类型（2）辨别脱位4、神经血管的损伤四、治疗四、治疗1、手法整复:外展型外展牵引，内收复位外展型（屈肘900，前臂中立位牵引）-两拇指按压近端的外侧余指向外拉牵-捺正。治疗：治疗：内收型手法复位内收型手法复位 内收牵引，逐渐外展外展到1500位置牵引以解除远端对肱骨头的挤压，顶压复位。向上、后、外顶压，术者 顺、逆向摇晃，捻转助手（针拔顶压复位法）外固定外固定肱骨外科颈夹板形状外固定外固定(1)超肩关节夹板固定磨茹头位置磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部外展型(3)成角处加压垫内收型3、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。4、练功：初期先让患者握拳，屈伸肘、
11、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活l动，活动范围应循序渐进，每日练习 10多次。般在 4周左右即可解除外固定。手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤。6、常见并发症（晚期）肩关节粘连肱二头肌腱炎，冈上肌腱炎、肩周炎。第三节第三节 肱骨干骨折肱骨干骨折部位：指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨的称为肱干，该段的骨折称为肱骨干骨折。一、局部解剖要点一、局部解剖要点1、长管状骨，上段较粗，程度向前外侧凸，横切面为园形，自中1/3以下逐渐变细，骨质紧密但弹性较小。至下段增粗渐成扁平状，并稍向前倾。横断面为三角形。局部解剖要点局部解剖要点2、桡
12、神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴骨干、由内后向外前绕行向下，故肱骨干中下1/3交界处骨折易并发神经损伤。局部解剖要点局部解剖要点3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下行。故如骨折发生在其入口以下部位即因营养而影响骨折愈合。二、病因病机直接暴力中上段，模形或粉碎骨折多见间接暴力中下段、斜形或螺旋形骨折旋转暴力中下1/3，典型的螺旋形骨折（无移位或仅有成角畸形的骨折极少见）骨折骨折移位方向移位方向根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的关系，不同的平面有不同的骨折发生。骨折骨折移位方向移位方向(1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，故近端近端向前
13、向内 移位（胸大肌、背阔肌及大园肌牵）拉 远端三角肌、肱二头肌、胸大肌牵拉向上向外移位。骨折骨折移位方向移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端三角肌、喙肱肌牵拉向外、向前移位远端肱二头肌、肱三头肌牵拉向上重叠移位(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。远端移位的方向随前臂和肘关节的位置而异。三、诊断要点：1、有明显的外伤史。2、局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。3、查体：上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指的功能以便确定桡神经是否有损伤。4、X线正侧位照片
14、可明确骨折的部位、类型和移位情况。四、治疗四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。 1、牵引纠正重叠，成角畸形。手法复位手法复位13骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。手法复位手法复位 中中1 13 3骨折在维持牵引下，术者骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，纠正移位后，术者捏住骨向外，纠
15、正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦感（音）骨折处，可感到断端摩擦感（音）逐渐减小，直至消失，骨折处平逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复位。直，表示已基本复位。手法复位手法复位（3）下13骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧捺正。手法复位手法复位主要复位手法：1 1、牵引、牵引纠正重叠，纠正重叠，成角畸形成角畸形手法复位手法复位2 2、纠正侧方移位、纠正侧方移位手法复位手法复位3
16、3、纠正旋转移位、纠正旋转移位固定固定（1）上1/3骨折超肩关节夹板固定（2）下1/3骨折超肘关节夹板固定（3）中下1/3骨折不超关节固定固定固定4 4）石膏绷带固定要预）石膏绷带固定要预防重力作用而发生过防重力作用而发生过牵牵加弹力绷带纠加弹力绷带纠正正夹板固定时间：成人：夹板固定时间：成人：6 6至至8 8周；儿童：周；儿童：4 4至至5 5周。周。六、练功活动：六、练功活动：固定后即可作伸屈指、掌、腕关节固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相对稳定。手前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔对稳定。手前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔抚摩手和前臂。中期除继续初期的练功活动外，抚摩手和前臂。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘强肩、肘关
