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1、 支气管哮喘（bronchialasthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章林挺岩学时数：学时数：3 3学时学时11.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求2 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容3概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-182745支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并
2、引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义6哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作7哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗8n流行病学流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前
3、发病，40%有家族史。9病因和发病机制病因和发病机制 一、病因 遗传因素和环境因素双重影响 遗传因素有关：40%有家族史。 环境因素包括某些激发因素分为致敏性： 吸入性：花粉、尘螨 、皮屑 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、奶 药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波动等。 10 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 11 二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。 （一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或
4、桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小
5、时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。 12 （二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。 （三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘
6、发生发展的一个重要因素。 13 （四）神经机制，支配气道口径的神经有3类，每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。例如肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，和非肾上腺素能非胆碱能神经释放出神经激肽、P物质可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素能神经的VIP受体（血管活性肠肽），一氧化氮可使气道口径变大，哮喘减轻。 1415粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现
7、代观点16 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天17 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理18Acute on chronic inflammat
8、ion慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ19急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质20一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临
9、床表现21 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现221、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查23实验室和其他检查实验室和其他检查 一、血液检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高（计数正常50300/mL）感染时白细胞升高，中性粒细胞比例增高。 二、痰液检查：痰涂片见较多嗜酸粒细胞，可见粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培养可找出致病菌。通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量测定，帮助哮喘诊断及病情判断。 三、呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速
10、的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量（FEV1），一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼气中期流速（MMFR），呼气流量峰值（也叫最大呼气流量PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。哮喘病人支气管痉挛肺通气功能障碍，但弥散功能正常。 峰流速仪：用来测最大呼气流量（PEF）。 24 四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO2降低，由于过度通气PaCO2下降，PH表现为呼吸性碱中毒，可面罩给O2纠正。严重哮喘气道阻塞严重，CO2潴留，PaCO2升高为呼吸性酸中毒。 五、胸部X线检查，早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，要注意肺不张、气胸、
11、纵隔气肿并发症。 六、特异性变应原的检测，用放射性变应原吸附试验测定IgE，过敏性哮喘者血清IgE可较正常人高2-6倍。在缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可作出过敏原诊断，要注意诱发哮喘或全身反应，休克等及时采取相应处理。25 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 %
12、以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准26 ( (一一) )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上27n哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应难，以呼气流量降低为其特征，常因接触
13、变应原等刺激物或治疗不当等所致。原等刺激物或治疗不当等所致。 28n慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）气急、胸闷、咳嗽等）29 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表130表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP
14、 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)31重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持
15、续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准32哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80% 预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1) 1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无 ( 2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无
16、夜间症状夜间症状 / 夜间觉夜间觉醒醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次 /周周无无 (2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准) 控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标33表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或1
