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1、腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型第一页，共七十页。（优选）腰椎间盘突出症的诊（优选）腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型断鉴别诊断与分型第二页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构整体观第三页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构侧面观第四页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎体间结构上面n n椎体间结构前面第五页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎间盘与神经根的关系椎间盘与神经根的关系 腰腰3 3及腰及腰4 4神经根皆自相应的椎体上神经根皆自相应的椎体上
2、1/31/3或中或中1/31/3水平出水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。不与同序数椎间盘相接触。 腰腰5 5神经根自腰神经根自腰4/54/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰外下走行越过腰5 5椎体后上部绕椎弓根入腰椎体后上部绕椎弓根入腰5/5/骶骶1 1椎间孔。椎间孔。 骶骶1 1神经根发自腰神经根发自腰5/5/骶骶1 1椎间盘的上缘或腰椎间盘的上缘或腰5 5椎体下椎体下1/31/3水平，向下外走行越过腰水平，向下外走行越过腰5/5/骶骶1 1椎间盘的外椎间盘的外1
3、/31/3，绕骶，绕骶1 1椎弓根入椎孔。椎弓根入椎孔。第六页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖n n椎间盘与神经根的关系第七页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖腰椎间盘突出症的相关解剖第八页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点n n由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。第九页，共七十页。腰椎间盘
4、突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点n n一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。第十页，共七十页。腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点第十一页，共七十页。腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的病因n n一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的
5、重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促
6、使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。第十二页，共七十页。腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化n n突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤
7、维环因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。n n椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环薄弱或破裂处突出。维环薄弱或破裂处突出。 髓核突出的病理形态，可有三种类型：髓核突出的病理形态，可有三种类型： 隆起型；破裂型；游离型隆起型；破裂型；游离型n n突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种继发性突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整体退变；神经病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整体退变；神经根和马尾
8、神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节退变与增生；继发性根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节退变与增生；继发性椎管狭窄。椎管狭窄。第十三页，共七十页。腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化 破裂型第十四页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n分类方法： 1.根据突出的方向和部位分类 2.根据临床症状和体征分类 3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类第十五页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类根据突出的方向和部位分类1. 1.旁侧型突出：旁侧型突出：1 1）根肩型：髓核突出位于
9、神经根的外前方。临床表现为根性放射）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。2 2）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。3 3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。4 4）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧
10、。临床表现为腿痛大于腰）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。第十六页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 A 根腋型 B 根肩型第十七页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 极外侧型第十八页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类2. 2.中央型突出：中央型突出：1 1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央
11、偏于一侧，主）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。而另一侧较重。2 2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和
12、大小便功能障碍。痪和大小便功能障碍。第十九页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类 中央型第二十页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据临床症状和体征分类根据临床症状和体征分类 典型者一般发病时间短，处于急性期，症状体征较严重。 非典型者一般病程较长，或经非手术疗法治疗或休息后，症状有所缓解。第二十一页，共七十页。腰椎间盘突出症的分类腰椎间盘突出症的分类n n根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类 如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳，症状可缓解，属可逆性椎间盘突出。 破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或
13、与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属不可逆性椎间盘突出，非手术疗法一般无效。 第二十二页，共七十页。腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的临床表现n n腰痛和放射性下肢痛：腰痛和放射性下肢痛： 1 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2 2）疼痛与腹压有关）疼痛与腹压有关 3 3）疼痛与活动、体位有明显关系）疼痛与活动、体位有明显关系n n跛行跛行n n腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限n n棘突间旁侧压痛与放射痛棘突间旁侧压痛与放射痛n n神经功能损害神经功能损害 1 1）运动）运动 2 2）感觉）感觉 3
14、3）反射）反射 4 4）括约肌及性功能障碍）括约肌及性功能障碍第二十三页，共七十页。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断n n大多数腰椎间盘突出症病例，根据病史特点、症状体征及影像学检查所见可作出正确的临床诊断，但应该注意明确以下几个问题： 1）确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起，注意鉴别诊断。 2）确定腰椎间盘突出的层面，明确定位。 3）确定腰椎间盘突出的类型。 4）注意有无合并疾病的存在。第二十四页，共七十页。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳
15、性，阳性率约为阳性，阳性率约87%87%。腰。腰3/43/4、腰、腰4/54/5、腰、腰5/5/骶骶1 1椎间盘突出症时椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰可出现直腿抬高试验阳性，腰1/21/2、腰、腰2/32/3椎间盘突出时部出现直椎间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。突出症及腰椎管狭窄症的存在。n n直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛节用力被
16、动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。更为加剧，即为阳性。n n健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。肩型），此试验为阴性。第二十五页，共七十页。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。n n股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。第二十六页，共七十页。腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的诊断-体格检查体格检查n n神经功能损害的症状与体征：1）运动：受累神
