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1、居家养老情况调查问卷 身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括盲、低视力（双眼视力0.3）； 双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者
2、发音不清、口吃等）； 四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； 各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； 各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； 存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供
3、生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为6064岁6569岁7079岁8089岁90岁以上 2、您的性别为男女 3、您现居住在：省市县属于：农村城镇 4、您的文化程度为：文盲不识字小学初中高中大专及以上 5、您的残障类型为：视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）智力残疾精神残疾多重残疾 6、您的残疾等级为：一级（极重度）二级（重度）三级（中度）四级（轻度） 7、您是否领过残疾证领过没有领过 8、您生活是否能自理？完全自理基本自理半自理不能自理 9、您的婚姻状况？已婚，有配偶丧偶离异未婚
4、10、现在您和谁生活在一起？老伴及孩子老伴儿女孙子独居保姆 11、您现在的经济来源是什么？靠自己的养老金（退休金）靠自己劳动或老伴劳动 靠自己的积蓄靠儿女供养靠领“低保金”五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：一年850元以下（低保线） 一年850元1500元之间一年1500-3500元之间一年3500-5212元 5212元以上没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：200元以下（低保线） 2003101元400-800元800-1200元 12002000元2000元以上没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？没有人照顾，靠自己照顾自己靠老伴照顾 靠儿女照顾靠其他亲属照顾雇保姆照顾靠社区的专业服务人员靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？患有其他慢性疾病没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？在自己家里去养老院养老 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第3页 共3页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页
