巨幼细胞性贫血讲义课件

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1、巨幼细胞性巨幼细胞性贫血贫血一、一、巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血(MA)的的定义定义: : 又叫又叫DNADNA合成障碍性贫血合成障碍性贫血, , 是指由叶酸、维生素是指由叶酸、维生素B B1212缺乏缺乏 或代谢紊乱或代谢紊乱, ,引起引起DNADNA合成障碍合成障碍, , 导致细胞核发育障碍所致的一组贫血导致细胞核发育障碍所致的一组贫血, , 其特点其特点: :起病隐伏起病隐伏, ,逐渐加重；逐渐加重； 属大细胞高色素贫血；属大细胞高色素贫血； 伴明显消化道症状和特殊舌炎；伴明显消化道症状和特殊舌炎； 可出现神经萎缩（周围神经炎）；可出现神经萎缩（周围神经炎）； 可出现全血细胞减少可出现全

2、血细胞减少, ,粒系核右移粒系核右移; ; 骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血二、发病情况二、发病情况: :全世界都有全世界都有1 1、营养性多见于贫困地区、营养性多见于贫困地区, , 亦见于偏食者和生活习惯不良亦见于偏食者和生活习惯不良2 2、恶性贫血为内因子缺乏、恶性贫血为内因子缺乏, ,多见于西方国家多见于西方国家三、维生素三、维生素B B1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢 1 1、维生素、维生素B B1212：是一种含鈷的红色化合物：是一种含鈷的红色化合物, , 为水溶性为水溶性 维生素，维生素， 须与内因子结合后方能被吸收。须与内因

3、子结合后方能被吸收。 来源来源: : 动物的肝动物的肝, ,肾肾, ,肉肉, ,蛋蛋, ,乳类乳类; ;肠道微生物合成肠道微生物合成巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血 需求量需求量: 成人成人2-52-5微克微克/ /天天, ,人体贮存量人体贮存量4-5mg(4-5mg(肝脏肝脏),), 可供机体可供机体3-53-5年需要年需要. . 吸收吸收:动物性食物动物性食物胃内盐酸和胃蛋白酶作胃内盐酸和胃蛋白酶作VitVitB B1212与蛋白分离与蛋白分离VitVitB B1212与唾液中与唾液中R-R-蛋白结合蛋白结合十二肠十二肠, ,与胃壁细胞分泌的内因子结合与胃壁细胞分泌的内因子结合VitBVitB12

4、 12 - -内因子复合物内因子复合物与肠粘膜特殊受体结合而被吸收与肠粘膜特殊受体结合而被吸收维维生生素素B B1212和和叶叶酸酸的的代代谢谢2 2、叶酸：为水溶性维生素、叶酸：为水溶性维生素, ,易被光和热分解易被光和热分解 来源来源: 广泛存在于植物和动物食品中广泛存在于植物和动物食品中, , 绿叶蔬菜含量丰富绿叶蔬菜含量丰富, ,人类不能合成叶酸人类不能合成叶酸, , 食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸, ,溶解度低溶解度低, , 在小肠中被在小肠中被 - -谷氨酰胺羧基肽酶分解谷氨酰胺羧基肽酶分解 单谷氨酸单谷氨酸多多聚谷氨酸叶酸聚谷氨酸叶酸 叶酸叶酸 才能被空

5、肠吸收才能被空肠吸收吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸(TPH) (TPH) 转变为转变为多谷氨酸盐贮存在肝脏多谷氨酸盐贮存在肝脏维维生生素素B B1212和和叶叶酸酸的的代代谢谢 需求需求: 成人成人200200微克微克/ /天天; ; 婴儿婴儿6060微克微克/ /天天; ; 儿童儿童100100微克微克/ /天天 哺乳期妇女哺乳期妇女300300微克微克/ /天天; ; 妊妇妊妇400400微克微克/ /天天 人体贮存量人体贮存量5-20mg,5-20mg,仅可供成人仅可供成人4 4个月需要个月需要, ,因此发生溶血性贫血因此发生溶血性贫

6、血, ,白血病白血病, ,肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠和生长期儿童和生长期儿童, ,每日需求量增多每日需求量增多( (约正常约正常3-63-6倍倍),),易造成缺乏易造成缺乏叶叶酸酸的的代代谢谢四、病因及分类四、病因及分类 食品叶酸、食品叶酸、VitBVitB1212 缺乏缺乏1 1、营养性巨幼细胞性贫血、营养性巨幼细胞性贫血:需求量增多需求量增多 肠吸收不良肠吸收不良2 2、恶性贫血、恶性贫血: : 机体产生抗内因子抗体机体产生抗内因子抗体, ,破坏破坏内因子内因子内因子内因子 内因子的作用内因子的作用: :内因子与内因子与VitBVitB1212结合结合VitBVitB1212 - -内因子复合

7、物内因子复合物使使VitBVitB1212免遭破坏；免遭破坏；促进促进VitB12VitB12与肠粘膜受体结合而被吸收与肠粘膜受体结合而被吸收 巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血3 3、其它：、其它：继发性内因子缺乏和继发性内因子缺乏和VitBVitB1212及叶酸相对足及叶酸相对足胃癌胃癌胃切除胃切除萎缩性胃炎萎缩性胃炎内因子分泌内因子分泌 反复溶血反复溶血, ,白血病白血病, ,肿瘤等肿瘤等 VitB VitB1212及叶酸相对不足及叶酸相对不足长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血病病因因及及分分类类五、发病机制五、发病机制（一）维生素（一）维生素B

8、B12 12 和叶酸是和叶酸是DNADNA合成的辅酶，合成的辅酶， 任一种缺乏均可使任一种缺乏均可使DNADNA合成减少，合成减少， 引起细胞分裂障碍和引起细胞分裂障碍和无效红细胞生成无效红细胞生成，导致贫血，导致贫血DNADNA合成的碱基有两类含氮杂环化合物合成的碱基有两类含氮杂环化合物: :嘌呤类嘌呤类: : 腺嘌呤腺嘌呤(A); (A); 鸟嘌呤鸟嘌呤(G);(G);嘧啶类嘧啶类: : 胞嘧啶胞嘧啶(C); (C); 胸腺嘧啶胸腺嘧啶(T);(T); 而尿嘧啶而尿嘧啶(U)(U)仅含于仅含于RNARNA其中胸腺嘧啶的合成需要其中胸腺嘧啶的合成需要VitBVitB1212和叶酸为辅酶和叶酸

9、为辅酶, ,其过程如下其过程如下: :巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血1 1、体内只有四氢叶酸才具活性体内只有四氢叶酸才具活性: : VitB VitB1212参与体内转甲基作用参与体内转甲基作用, ,使甲基四氢叶酸变成使甲基四氢叶酸变成 有活性的四氢叶酸有活性的四氢叶酸, ,参与胸腺嘧啶的合成参与胸腺嘧啶的合成 甲基转移酶甲基转移酶 四氢叶酸四氢叶酸甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸+ +同型半胱氨酸同型半胱氨酸 - +- + VitB VitB1212为辅酶为辅酶 甲硫氨酸甲硫氨酸四氢叶酸四氢叶酸+ +丝氨酸丝氨酸-亚甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸 + +甘氨酸甘氨酸 VitB12 VitB12为辅酶为辅酶亚甲

10、基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸+ +脱氧尿嘧啶核苷酸脱氧尿嘧啶核苷酸- 胸腺嘧啶核苷酸胸腺嘧啶核苷酸参与合成参与合成DNA DNA 巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制2 2、 DNADNA合成是细胞分裂的先决条件合成是细胞分裂的先决条件, , 只有当只有当DNADNA增加增加1 1倍时细胞才能分裂倍时细胞才能分裂 当当VitBVitB1212和叶酸缺乏和叶酸缺乏 DNA DNA合成障碍合成障碍 细胞分裂长期停留在细胞分裂长期停留在S S期期(DNA(DNA合成期合成期) ) 分裂周期延长分裂周期延长细胞分裂减缓细胞分裂减缓细胞数量细胞数量 贫血贫血3、细胞形态的改变细胞形态的改变:出现核幼浆老

11、的核浆发育不平衡出现核幼浆老的核浆发育不平衡 (1)核核: DNA合成障碍合成障碍与同期细胞比与同期细胞比,呈核大呈核大 染色质细致染色质细致 疏松疏松 不易凝集不易凝集,(2)浆浆:而对胞质合成而对胞质合成Hb无影响无影响,由于细胞分裂周期延由于细胞分裂周期延长长 Hb合成量合成量 胞质丰富胞质丰富,细胞体积增大细胞体积增大巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制（二）（二）VitBVitB1212参与神经组织代谢参与神经组织代谢, ,缺乏引起周围神经炎缺乏引起周围神经炎 (VitB (VitB1212 ) ) 甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A 琥珀琥珀酰辅酶酰辅酶A A 当当VitBVi

12、tB1212缺乏时缺乏时, ,丙二酰辅酶丙二酰辅酶A A积聚积聚, 形成异常脂肪酸形成异常脂肪酸进入髓磷脂进入髓磷脂, ,使神经系统受损使神经系统受损 引起周围神经炎引起周围神经炎(三三)无效红细胞生成无效红细胞生成(原位溶血原位溶血) 贫血贫血,黄疸黄疸 DNA结构异常使幼红细胞易破坏结构异常使幼红细胞易破坏 外周血红细胞生存期亦缩短外周血红细胞生存期亦缩短红细胞破坏红细胞破坏 上述变化亦可见于粒系和巨核细胞上述变化亦可见于粒系和巨核细胞巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制叶酸除参与叶酸除参与DNA合成外合成外,还在组氨酸转变为谷氨酸的还在组氨酸转变为谷氨酸的反应中起作用反应中起作用,叶

13、酸缺乏叶酸缺乏其中间产物亚甲基谷氨酸其中间产物亚甲基谷氨酸尿中排泄量尿中排泄量 。用组氨酸负荷试验测。用组氨酸负荷试验测叶酸缺乏叶酸缺乏六、临床表现六、临床表现 1 1、贫血的症状：、贫血的症状：2 2、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着3 3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛4 4、腹泻、腹胀、食欲不振、腹泻、腹胀、食欲不振5 5、神经系统症状（、神经系统症状（VitBVitB1212缺乏）：缺乏）：巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血七、实验室检查七、实验室检查（一）血象（一）血象 1 1、大细胞性贫血改变：、大细胞性贫血改变： MCV

14、 MCV、MCHMCH大于正常，大于正常， MCHC MCHC 多正常；多正常；血片中红细胞大小不均，血片中红细胞大小不均，RDW ;RDW ;以大红细胞为主，以大红细胞为主，中心淡染区不明显或完全消失中心淡染区不明显或完全消失并有一定数量巨红细胞。并有一定数量巨红细胞。可见嗜碱性点彩可见嗜碱性点彩, ,豪周小体豪周小体, ,卡波环，卡波环，周围血可见幼红细胞周围血可见幼红细胞巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血2 2、RBCRBC，HbHb3 3、白细胞可轻度减少、白细胞可轻度减少4 4、血小板轻度减少，可见巨型血小板、血小板轻度减少，可见巨型血小板5 5、白细胞轻度减少、白细胞轻度减少, ,分类计数呈

15、核右移，可见巨分类计数呈核右移，可见巨 杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）6 6、网织红正常或略高、网织红正常或略高巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血血血象象MAMA血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼 红细胞和巨晚幼红细胞红细胞和巨晚幼红细胞巨中幼巨中幼红细胞红细胞巨晚幼红细胞巨晚幼红细胞MAMA血象：双核晚巨红细胞，含血象：双核晚巨红细胞，含Howell-JollyHowell-Jolly小体，小体， 嗜多色性红细胞有嗜多色性红细胞有CabotCabot环，易见高色素性巨红细胞环，易见高色素性巨红细胞双

16、核晚巨红细胞双核晚巨红细胞Howell-JollyHowell-Jolly小体小体嗜多色性红细胞有嗜多色性红细胞有CabotCabot环环巨红细胞巨红细胞MAMA血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、 巨红细胞，巨红细胞，高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多 中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多巨红细胞巨红细胞高色素性大红细胞高色素性大红细胞（二）巨幼贫骨髓象（二）巨幼贫骨髓象1 1、有核细胞增生明显活跃、有核细胞增生明显活跃2、粒红比值减少、粒红比值减少3、红系显著增生、红系显著增生,比值增高比值增高,在在3060%。 原红、早幼红轻度增生，以中幼红增生为主，原红、早幼红轻度增生，以中幼红增生为主， 幼红细幼红细 胞形态异常胞形态异常(巨幼红大于巨幼红大于10%)，与同期幼红细胞相比，其特征：与同期幼红细胞相比，其特征： 胞体大，胞浆丰富胞体大，胞浆丰富 核大，染色质细致疏松、不凝集，似网核大，染色质细致疏松、不凝集，似网 核浆发育不平衡，核发育落后于浆，核浆发育不平衡，核发育落后于浆， 出现出现“核幼浆老核幼浆老