头痛诊断思路及偏头痛诊治课件

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1、头头痛痛诊诊断思路及偏断思路及偏头头痛痛诊诊治治定义头痛（headache）一种临床常见的症状，由于颅内、外一种临床常见的症状，由于颅内、外痛痛敏结构敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛的疼痛颅内痛敏结构：颅内痛敏结构：静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜。颅外痛敏结

2、构：颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。头痛的发病机制 机机 械械 化学化学 生物刺激生物刺激 体内生化改体内生化改变 颅内、外内、外 痛敏痛敏结构构 头痛痛 作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤脑膜刺激，颅内压异常颅内5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱 头痛 头痛的发病机制头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类1.原发性头痛1.1偏头痛1.2紧张性头痛1.3丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛1.4其他原发

3、性头痛2.继发性头痛2.1头颈部外伤引起的头痛2.2头颈部血管性病变引起的头痛2.3非血管性颅内疾病引起的头痛2.4某一物质或某一物质阶段引起的头痛2.5感染引起的头痛2.6内环境紊乱引起的头痛2.7头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面结构病变引起的头痛或面痛2.8精神疾病引起的头痛3.脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛国际头痛协会（International Headache Society,IHS）2005修订国际头痛分类第三版（beta版）2013版1. 偏头痛2. 紧张型头痛3. 三叉神经自主神经性头痛4. 其他原发性头痛继发性头痛简介6. 缘于头颈部血管性疾病的头痛7.

4、缘于颅内非血管性疾病的头痛8. 缘于某种物质或物质戒断性头痛9缘于感染的头痛10. 缘于内稳态紊乱的头痛11. 缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛12. 缘于精神障碍的头痛13. 痛性颅神经病、其他面痛和头痛14. 其他头痛头痛的诊断程序详细的病史采集有重点的体格检查合理的辅助检查头痛的病史采集要点头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性头痛的起病方式头痛急

5、性起病蛛网膜下腔出血其他脑血管病脑膜炎眼部疾病（青光眼）亚急性起病颅内占位三叉神经痛舌咽神经痛慢性起病偏头痛丛集性头痛紧张性头痛头痛的特征搏动性、跳动性疼痛紧缩感或压迫感钝痛持续痛锐痛、撕裂样痛凿冰样痛偏头痛紧张性头痛颅内占位神经性痛丛集性头痛巨细胞动脉炎头痛的部位头痛的伴随症状体重下降恶性肿瘤、巨细胞动脉炎或抑郁症畏寒发热系统性感染或脑膜炎呼吸困难亚急性感染性心内膜炎及导致脑脓肿视觉障碍眼部疾病（青光眼）、偏头痛、中枢病变畏光偏头痛、急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血肌痛紧张性头痛、病毒感染、巨细胞动脉炎头痛的体格检查头痛的辅助检查 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切

6、除抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗 防治原则 偏头痛偏头痛病因偏头痛内因遗传易感性内分泌代谢因素外因食物、药物劳累、紧张血管学说神经学说三叉神经血管学说视网膜-丘脑-皮质机制发病机制皮层扩散抑制临床特点头头痛痛多多起起病病于于儿儿童童和和青青春春期期，中中青青年年期期达达发发病病高高峰峰女女性性多多见见，男男女女患患者者比比例例约约为为1：23常常有有遗遗传传背背景景国际头痛协会偏头痛分型国际头痛协会偏头痛分型偏头痛分类（I

7、CHD-3 编码诊断）1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛1.2.1 典型有先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 1.2.2 伴有脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫型偏头痛 1.2.3.1 家族性偏瘫型偏头痛 1.2.3.1.1 家族性偏瘫型偏头痛，1 型 1.2.3.1.2 家族性偏瘫型偏头痛，2 型 1.2.3.1.3 家族性偏瘫型偏头痛，3 型1.2.3.1.4 家族性偏瘫型偏头痛，其他基因位点 1.2.3.2 散发性偏瘫型偏头痛 1.2.4 视网膜型偏头痛 偏头痛分类（ICHD-3 编码诊断）1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏

8、头痛持续状态 1.4.2 不伴脑梗死的持续先兆 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛先兆诱发的痫样发作 1.5 很可能的偏头痛 1.5.1 很可能的无先兆偏头痛 1.5.2 很可能的有先兆偏头痛 偏头痛分类（ICHD-3 编码诊断）1.6 可能与偏头痛相关的周期综合征1.6.1 反复胃肠功能障碍1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性阵发性眩晕1.6.3 良性阵发性斜颈 最常见类型，约占最常见类型，约占80临临床床表表现现为为反反复复发发作作的的一一侧侧或或双双侧侧额额颞颞部部疼疼痛痛，呈呈搏搏动动性性，疼疼痛痛持持续续时时伴颈肌收缩伴颈肌收缩常

9、有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛无先兆偏头痛约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至数日可有前驱症状在在头头痛痛之之前前或或头头痛痛发发生生时时, 常常有有可可逆逆的的局局灶灶性性神神经经系系统统症症状状为为先先兆兆，表表现现为为视视觉觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状感觉、言语和运动的缺损或刺激症状最最常常见见为为视视觉觉先先兆兆，

10、常常为为双双眼眼同同向向症症状状，如如视视物物模模糊糊、暗暗点点、闪闪光光、亮亮点点亮亮线线或视物变形或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见言语和运动先兆少见先兆症状一般在先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟分钟有先兆偏头痛头头痛痛在在先先兆兆同同时时或或先先兆兆后后60分分钟钟内内发发生生，表表现现为为一一侧侧或或双双侧侧额额颞颞部部或或眶眶后后搏搏动动性性头头痛痛，常常伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、畏畏光光或或畏畏声声、苍苍白白或或出出汗汗、多多尿尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等易

11、激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛头痛可持续头痛可持续472小时小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转日后常可好转有先兆偏头痛，先兆症状包括肢体力弱有先兆偏头痛，先兆症状包括肢体力弱先先兆兆包包括括以以下下两两项项：1. 完完全全可可逆逆的的肢肢体体力力弱弱。2.完完全全可可逆的视觉、感觉和言语症状逆的视觉、感觉和言语症状 先兆症状持续先兆症状持续5分钟至分钟至72小时，症状呈完全可逆性小时，症状呈完全可逆性至少

12、一个先兆是单侧性的至少一个先兆是单侧性的在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛分钟内出现符合偏头痛特征的头痛偏瘫型偏头痛先兆症状源自脑干，但不伴肢体力弱先兆症状源自脑干，但不伴肢体力弱临临床床可可见见构构音音障障碍碍、眩眩晕晕、耳耳鸣鸣、听听力力减减退退、复复视视、共共济失调济失调无运动无力症状及视网膜症状无运动无力症状及视网膜症状在在先先兆兆同同时时或或先先兆兆60分分钟钟内内出出现现符符合合偏偏头头痛痛特特征征的的头头痛痛，常伴恶心、呕吐。除外常伴恶心、呕吐。除外TIA有脑干先兆偏头痛（基底型偏头痛）反反复复发发生生的的完完全全可可逆逆的的单单眼眼视视觉觉障障碍

13、碍，包包括括闪闪烁烁、暗暗点点或失明或失明伴偏头痛发作伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常视网膜型偏头痛慢性偏头痛每月头痛 15 天持续 3 个月，且符合偏头 痛特点的头痛至少每月 8 天诊断标准： A. 符合 B 和 C 的头痛（符合紧张型头痛或 者偏头痛特征的头痛）每月发作至少 15 天，至少持续 3 月 B. 符合1.1 无先兆偏头痛 诊断B-D或1.2有 先兆偏头痛 B 和 C 的头痛至少发生 5 次 C. 头痛符合以下任何 1 项，且每月发作大 于 8 天，持续大于 3 个月 3： 1. 1.1 无先兆偏头痛 的 C 和 D 2. 1.2 有先兆偏头痛 的 B 和 C

14、 3. 患者所认为的偏头痛发作并可通过 服用曲普坦或者麦角类缓解 D. 不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解 释。 脑部部CTA 脑部部CT 脑部部MRI 脑部部MRA 排除脑血管疾病排除脑血管疾病颅内动脉瘤颅内动脉瘤占位性病变占位性病变 发作类型发作类型家族史家族史体格检查体格检查临床诊断临床诊断诊断程序发作次数发作次数5次次持续时间持续时间4小时小时72小时小时头痛特征头痛特征单侧性单侧性搏动性搏动性中中-重度重度日常活动加重日常活动加重伴随症状伴随症状恶性和（或）呕吐恶性和（或）呕吐畏光、尾声畏光、尾声排除标准排除标准其他可能导致上述症状的疾病其他可能导致上述症状的疾病无先兆偏头痛

15、诊断标准发作次数发作次数2次次1个先兆症状个先兆症状2项先兆特点项先兆特点至少有至少有1个先兆是单侧的个先兆是单侧的至少有至少有1个先兆持续超过个先兆持续超过5分钟，和或分钟，和或2个个或更多症状连续发生或更多症状连续发生头痛头痛每个独立先兆持续每个独立先兆持续560分钟分钟畏光、尾声畏光、尾声排除标准排除标准其他可能导致上述症状的疾病、其他可能导致上述症状的疾病、TIA视觉视觉感觉感觉语音或语音或 语言语言先兆同时或不超过先兆同时或不超过60分钟出现分钟出现偏头痛偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准运动运动脑干脑干视网膜视网膜先兆是复杂的神经系统症状，一般发生 在头痛前，也可与头痛同时发生

16、，或者持续 到头痛阶段。视觉先兆是常见的先兆，超过 90%的 有先兆偏头痛患者的先兆为视觉先兆，先兆 至少存在于患者的部分发作中。视幻觉谱一 般为：视野中心的齿轮样图像并逐渐向左或 向右扩散，边缘散光成角凸出，遗留完全或 不同程度的暗点。在一些病例，仅有暗点而 无阳性表现也被认为是急性发作，但仔细观 察会发现，暗点有逐渐扩大。在儿童和青少 年，可发生少见的双侧视觉症状，这发生了 先兆。已经研发出高特异性和敏感度的视觉 先兆评分量表并经效用验证。从发生频率上看，感觉异常是排在第 2 位的先兆。常常以身体一侧、面部或舌头的 缓慢移动的局部针刺样感觉障碍逐渐变大或 变小。可以有麻木，但麻木也可以是唯一的 症状。 频率更少的是语言障碍，一般为失语， 但难以分类。 当先兆包括肢体无力时，应诊断为 1.2.3 偏瘫型偏头痛 或其亚型。 这些不同类型的先兆症状常接连发生， 视觉症状开始，之后出现感觉、失语，但是 症状发生顺序颠倒或以其他顺序发生的情况 也有报道。大多数先兆可接受的长时间是 1 小时，但运动症状往往更长1. 丛集性头痛（丛集性头痛（cluster headache）2. 紧张型头痛紧张