http:/ 2017 成人高考医学综合考点二左锁骨中线距前正中线8100m三)心浊音界的改变及其意义当发现心浊音界扩大时，应考虑心脏本身病变和心脏以外因素的影响1.心脏移位如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增厚与肺不张则使心界移向病侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使心界向左增大等2.心脏本身病变包括房室增大与心包积液等1)左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病2)右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变；显著增大时， 叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但虽向左却不向下增大常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等3)左、右心室增大：心浊单界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型常见于扩张型心肌病、克山病等4)左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大使心腰消失当左房与肺动脉段均增大时，胸骨右缘第2、3 肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心5)心包积液：心界向两侧增大且随体位改变坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。
6)升主动脉瘤或主动脉扩张：示胸骨左缘第1、2 肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动四、心脏瓣膜听诊区的部位(一)二尖瓣区正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第5 肋间处，相当于血液从左房向左室允盈的方向二)主动脉瓣区有两个听诊区即胸骨右缘第2 肋间隙和胸骨左缘3、4 肋间隙处，后者称为主动脉瓣第 2 听诊区三)肺动脉瓣区胸骨左缘第2 肋间隙处四)三尖瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处五、心脏听诊的内容让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位听诊心尖部的杂音可更清楚病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，随之沿逆时针方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊外，还应在心前区、 颈部、 腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音一)心率为每分钟心跳的次数，以第一心音为准。
正常成人心率(窦性心律 )60100 次/分 3 岁以下小儿常超过100 次/分成人心率超过100 次/分或婴幼儿超过150 次/分者，称为心动过速成人心率低于60 次 /分，称为心动过缓 http:/ (二)心律指心脏的跳动节律听诊所能发现的心律失常最常见的有：(1)期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇根据其发生频率的多少可分为频发(6 次/分)与偶发 (6 次/分)；根据期前收缩发生的来源可分为房性、交界性和室性三种，在心电图上易于辨认，听诊则难以区分期前收缩规律出现，可形成联律， 如每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律； 每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推2)心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌，常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进症少数原因不明称特发性六、第一心音(S1) 、第二心音 (S2)的产生机制及听诊特点(一)正常心音通过心音图证实，正常心音有四个：按其出现的顺序依次命名为第一、第二、 第三及第四心音 通常听到的是交替出现的两个性质不同的声音，即第一和第二心音，在儿童和青少年，有时可听到第三心音。
第四心音一般听不到二)第一、第二心音的发生机制及其特点1.第一心音主要是由于心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生此外，心室肌收缩， 心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲人大血管等所产生的振动，均参与第一心音的形成，它的出现标志着心室收缩的开始，与心尖向外搏动同时出现2.第二心音主要是由于心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生此外，心室肌的舒张弛缓，大血管内血流以及二尖瓣、三尖瓣开放等所产生的振动亦参与第二心音的形成它的出现标志着心室舒张的开始三)如何鉴别第一、第二音听心音时， 应首先判定何者为第一心音，何者为第二心音因为只有正确区分第一、第二心音后， 才能正确地判定心室的收缩期和舒张期从而才能正确地判定异常心音和杂音是在收缩期还是舒张期掌握下列几点有助于第一、第二心音的区别1.第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响2.第一心音与第二心音间的时问较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的时间则较长3.与心尖搏动同时出现的为第一心音心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动，第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现4.当心尖部听诊有困难时，可先从心底部听起，心底部易于区分第一和第二心音，再将听诊器胸件逐渐移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。
四)心音的改变：包括心音强度、性质变化和心音分裂1.心音强度的改变可受心脏本身的疾病和心外因素的影响2.心音性质的改变当心肌有严重病变第一心音失去原有的特征而与第二心音相似，同时心搏加速， 且收缩期与舒张期的时间几乎相等时，则极似钟摆声， 称为钟摆律如同时伴有心率超过120 次 /分，酷似胎儿心音者，称为胎心律均见于严重心肌损害如心肌炎，心肌梗塞等3.心音分裂若两侧心室的活动在时间上不一致，或两侧心室排血量不相等，或主肺动脉压力增高时， 使左右心室活动较正常不同步的时问距离明显加大，则第一、 第二两个心音主要组成部分的时距延长，听诊时出现一个心音分成两个心音的现象，即为心音分裂 第一心音分裂常见于完全性房室传导阻滞，左至右分流的先天性心脏病亦偶见于儿童和青少年；第二心音分裂分为：(1)生理分裂； (2)持续分裂； (3)固定分裂； (4)反常分裂 http:/ 七、常见附加音的概念及临床意义附加心音是指在S1和 S2之外， 额外出现的病理性附加音按其出现的时期不同，可分为收缩期额外心音和舒张期额外心音一)舒张期额外心音1.奔马律由出现在S2之后的病理性S3或 S4与原有的 S1、S2共同组成的韵律，犹如马奔跑时的蹄声，称为奔马律。
奔马律是心肌受损的重要体征按其出现的时间分为三种：(1)舒张早期奔马律最为常见，为病理性第三心音，是一短促而低调的音响发生机理多数认为是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，当血液从压力升高的心房腔急速流人心室，冲击心室壁， 使其发生振动所产生此奔马律提示有心肌的高度衰竭或急性心室扩大，故临床上有较重要的意义常见于心肌炎、心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭(尤其左心室衰竭)等舒张期奔马律发生的时间与第三心音基本相似，故须与生理性第三心音鉴别，后者见于健康人，尤其是儿童和青年，心率正常，三个音响的时间间隔、性质大致相同，坐位时可消失2)舒张晚期奔马律： 又称收缩期前奔马律或称房性奔马律，为病理性增强的第四心音，故又称第四心音奔马律它是由心房收缩的声音和第一、第二心音所组成的节律此额外心音出现在第一心音之前，音调较钝通常在心尖部或胸骨左缘第3、4 肋问听到，深吸气时明显多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、心肌病等3)重叠型奔马律： 又称舒张早期奔马律或火车头奔马律明显的心动过速(心率 120 次/分以上 )使舒张期缩短，因而心室的急速充盈与心房收缩同时发生，导致舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律的两音重叠而成。
待心率减慢时， 两音分开， 此时可能两音都听不到或只听到其中之一，也可既听到舒_张早期奔马律，又听到舒张晚期奔马律，而形成四音律，见于心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、冠心病等伴有心功能不全者亦可见于风湿热伴有PR间期延长及心动过速的病人2.开瓣音又称二尖瓣开放拍击音在二尖瓣狭窄时，可在心尖内侧听到第二心音后较短时问内 (给 0.07o.08 秒)有一音调高、响度强、时限短促的清脆拍击性附加音产生机制认为可能是由于二尖瓣开放后，血液自左心房迅猛地流入左心室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶振动引起的拍击音开瓣音的存在是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的特征性体征， 如果瓣膜钙化、 严重的纤维化或伴有关闭不全时则不出现，故被作为选择二尖瓣分离术的一个指征二)收缩期额外心音1.收缩早期喷射音亦称收缩早期喀喇音或喷射性喀喇音在正常情况下，心脏收缩时，两心脏内血液被喷射到大动脉时，均产生声音，但很弱听不到在病理情况下，此音系在心室收缩射血时， 引起扩张的动脉突然扩张振动，或在动脉内压力增高情况下，半月瓣有力地开放产生振动，则该音增强可以听到临床上分为两种类型：(1)肺动脉收缩早期喷射音：亦称肺动脉喷射性喀喇音。
这是由于肺动脉明显扩张及肺动脉压明显增高所致 见于房间隔缺损、 动脉导管未闭、 轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等该音出现于第一心音之后，音调高而清脆， 呈喀喇音或爆裂样音，用膜型部件在胸骨左缘2、3 肋间听得最清楚，不向心尖部传导2)主动脉收缩早期喷射音：亦称主动脉喷射性喀喇音在胸骨右缘第二、三肋间最响，可传到心尖部， 不随呼吸时相改变而变化常见于主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全和高血压等2.收缩中、晚期喀喇音喀喇音出现于S1后 0.08s 或略早者称收缩中期喀喇音，0.08s 以 http:/ 上者称收缩晚期喀喇音性质与收缩早期喀喇音相同，在心尖部或胸骨左缘下端听得最清楚此音多见于二尖瓣脱垂八、心脏杂音的概念、产生机制、听诊特点及临床意义(一)心脏杂音心脏杂音指在心音之外出现的一种具有不同频率、不两强度、 持续时间较长的夹杂声音它可与心音分开或相连续，甚至究全遮溢心音它对心瓣膜病和心血管畸形的诊断有着非常重要的意义杂音是心血管病诊断的重要依据，常可依此作出定位及定性诊断但临床上， 有些心脏病如冠心病、心肌炎、某些心肌病并无杂音出现故从查体诊断角度看，可将心脏病分为有杂音性心脏病和无杂音性心脏病两大类。
二)杂音产生的机理1.血流加速产生湍流场，使心壁或血管壁产生振动出现杂音2.瓣膜口狭窄是由于血流通过狭窄部位产生湍流场所致3.瓣膜关闭不全是由于血流通过关闭不全的瓣膜而反流产生湍流所致4.异常通道心脏内或大血管间存在异常通道，因形成分流而产生湍流场所致5.心腔内漂浮物如心内膜炎时的赘生物或乳头肌断裂的腱索，干扰血流产生湍流场三)心脏杂音的听诊特点应根据其最响的部位、出现的时期、性质、传导方向、强度和形态，以及杂音与吸呼、运动及体位的关系来判断其临床意义1.部位指最响的部位杂音最响的部位与病变部位、血流方向和传导介质有关一般说来杂音最响的部位，提示病变的部位 瓣膜病变和其他心腔或大血管病变均有棚应的听诊部位2.时期杂音出现在第一心音与第二心音之间者，称收缩期杂音；出现在第二心音与下一个心动周期的第一心音之间者，称舒张期杂音； 连续地出现在收缩期和舒张期者，称连续性杂音 舒张期和连续性的杂音多为器质性的单纯收缩期杂音较多为功能性；持续时间长者，多为器质性的，短者多为功能性的3.性质由于病变不同，杂音性质也不一样可为吹风样(柔和的或粗糙的)、隆隆样 (又称雷鸣样或滚筒样)、叹气样、机器声样以及乐音样等。
一般粗糙的杂音多为器质性的柔和的多为功能性的杂音根据爵波分减弱型、增强型及菱形等类型4.传导杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向四周扩散根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质在一般情况下，杂音传导越远，声音亦越弱， 但性质仍保持不变因此， 如果在心前区两个部位都听到同性质和同时期的杂音时，为了判断杂音是来自一个瓣膜区抑或两个瓣膜区，可将听诊器从其。