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1、临床医学论文-血浆代用品的分类和临床应用比较作者：周忠英胡忠杰徐志红【关键词】血浆血浆和血浆代用品主耍用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量 降低、休克等紧急情况，用以扩充血容量，改善微循环，在提高患者的生存率中 起着非常重要的作用。理想的血浆代用品要有稳定的理化性质，能够快速补充血 容量,增加组织灌注扌f在血管内有足够的停留吋间,同吋对凝血功能禾11肾功能无 明显的影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢 和排除。近年来血源的短缺，全球对血浆代用品的硏究方兴末艾，相继有一些中 分子径乙基淀粉硏发成功并已投入到临床使用。随着科学的发展、临床血浆代用 品的广泛应用
2、，临床工作人员更需全面的了解各种代用品的理化特性及作用、安 全性等方面的知识。因此，本文对各种人工血浆代用品进行了硏究总结,供临床 应用参考。1人工胶体血浆代用品的分类1.1右旋糖肝根据聚合的葡萄糖分子数目的不同，可分为中等相对分子质量右旋糖肝（如 右旋70,平均分子量为70kDa）；较低相对分子质量右旋糖肝（如右旋糖肝40）； 较小相对分子质量右旋糖肝（如旋糖杆10）。右旋糖肝可提高血浆胶体渗透压， 吸收血管外的水份以补充血容量，从而维持血压。扩充血容量的强度和维持时间 依其相对分子量的增大而逐渐减小，改善微循环的作用却随其相对分子量的增大 而逐渐增大。右旋糖肝10和右旋糖肝40还具有渗透性
3、利尿的作用。右旋糖肝 70在血液中存留时间饺长，排泄较慢，无改善微循环和渗透性利尿的作用。但 随着对右旋糖酹不良反应的逐渐了解，右旋糖酹作为扩容剂使用已逐渐减少。1.2全氟碳化合物全氟碳化物乳剂是具有携氧功能的另一种胶体液，其PH、渗透压均与人体 血液相似，它是由全氟碳化合物与卵磷脂等其它物质混合而成的无生物活性、无 毒性的乳白色液体，具有在极短的瞬间完成结合与释放氧及二氧化碳的能力。但 由于这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了 其临床上大量使用。1.3琥珀酰明胶这是生胶原经琥珀化而成的分散型胶体液，可有效维持血浆的胶体渗透压， 改善静脉回流和心排出量，力口快血液
4、流速，改善微循环，增加血液的运氧能力， 还能减轻组织水肿，有利于组织对氧的利用。它的渗透性利尿作用还有助于维持 休克病人的肾功能。1.4羟乙基淀粉(hydroxy ethyl starch，HES) 按相对分子质量戈!J分， 有较低相对分子质量HES(300000) 3种。按取代程度划分有低取代级HES (0.30060)和高取代级HES ( 0.70) 2种。较低相对分子质量的HES 扩容强度小，高取代级疑乙基淀粉因体内停留时间过长可能会发生体内蓄积和凝 血机制受损。所以，中等相对分子质量低取代级的疑乙基淀粉在安全性和有效性 上更有优势。2聚明胶肽与琥珀明胶的作用比较徐雪1做了琥珀酰明胶和聚
5、明胶肽对凝血和纤溶功能的影响，并以乳酸钠 格林液作为对照。胶肽组对ACT延长、血红蛋白有显著影响；琥珀酰明胶引起 ACT延长、凝集速率、纤维蛋白原降低均超过了血液稀释的限度，但仍在正常生 理値范围内。在大中型手术前分别快速给予4%琥珀明胶和3.5%的聚明胶肽1 000ml，测 定机体电解质浓度，结果收琥珀明胶输入后血清K+较输入前降低(P005)， 3.5%的聚明胶肽输入后血清CI和Ca2+均较输入前增高(P0.05)，因此这两 种制剂由于本身的成分不同，有可能改变体内电解质平衡，但由于手术早期和急 性降低血容量性休克早期输入敏琥珀明胶和3.5%的聚明胶肽溶液后，可有效扩 充循环血容量，避免应
6、快速大量输入晶体液渗山血管外而发牛组织水肿或肺水 肿，血液使用量大为减少，既可节省大量血源，减轻病人经济负担2。3目前国内人工胶体血浆代用品的其主要品种、来源、结构特点见表1。4疑乙基淀粉不同产品之间的对比4.1硏究表明HES能维持血流动力稳定，增加氧运输，能显著减少白细胞游走和趋化作用，减轻血管损伤，增强吞噬细胞功能，减少炎症细胞因子释放， 从而逆转创伤后免疫功能的失调，亦可抑制中性粒白细胞与内细胞的粘附，抑制 中性粒细胞通过内皮细胞层的游走，降低中性粒白细胞的趋化性，衰减中性粒白 细胞的呼吸爆发，从而减轻创伤引起的过度的炎症反应；HES能减少保炎因子的 生成，降低血浆中白介素8、肿瘤坏死因
7、子、GCSF等细胞因子的浓度，从而 使得内皮细胞粘附分子的表达减少，白细胞与血管内皮间的粘附作用减弱，还可 以减少白细胞的炎性惨出和炎性介质的释放3。4.2硏究发现第一次使用高分子量(450kDa)HES后，可出现凝血作用减弱， 出血倾向增加。可能是由于HES通过沉淀、络合、加速纤维蛋白原转化以及覆盖、 损失和损伤作用等机制减低凝血因子浓度或血小板功能降低。高分子量HES减少 VIIIR : A和VIII : Rco的速率、快速血小板功能、血小板功能、血红蛋白、红 细胞比容、血”板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、 纤维蛋白原、组织纤维程度要高于较低分子量(130kDa)的
8、HES。高分子量HES 减弱血小板聚集作用更显著，增加出血倾向。而中分子量(200kDa)由于都具有 较低的摩尔取代级(0.50)则对血小板的影响很小，使用安全4。4.3刘小颖等5做了 HES 130/0.4的前瞻性、随机对照、双盲试验硏究， 并比较其与HES 200/0.5用于外科手术患者容量替代治疗的有限性及安全性。结 果术中应用HES 130/0.4的安全性及扩容效果与应用HES 200/0.5有明显差异； 疑乙基淀粉130/0.4的半衰期更短，对凝血功能影响更小，用其扩容使用量可增4.4血液动力学的影响Lehmann等6硏究，两者具有相似的扩容效力。HES 130/0.42可快速恢复
9、血管内容量以确保合适的心脏功能。4.5血浆蓄积作用Lehmann等7硏究分子量130kDa、摩尔取代级为042的HES 130/0.42 患者输注后24h内，可被完全清除，即使反复或大剂量输注，其血浆中均无明显 蓄积。4.6对凝血功能的影响HES 130/0.42不损害机体凝血功能。Sander等8开展了一项随机、双盲硏 究，用HES 200/0.5组和疑乙基淀粉130/0.42组作对比。结果显示，术后6h 和术后Id，疑乙基淀粉130/0.42组可引起INR的明显降低。对凝血功能无影响 可明显减少大手术中的失血并降低同种异体红细胞的输注。5淀粉类、明胶类人工胶体血浆代用品的比较5.1对血流动
10、力学的影响在改善血流动力学方面以HES 200/0.5为例其峰値血浆扩容效力为100。此 后维持4h的平台期，8h后仍为72。与之相比明胶溶液由于平均分子量不到 35kDa，浓度不到4%，血浆半哀期46h，其峰値血浆扩容效力仅为70，而且2h 后仅为35，所以血容量的增加量少于明胶制剂的输液量，用明胶做血浆容量扩 充时要多次输注才能维持血容量达到注意的效果6。5.2对凝血功能的影响在围手术期治疗中，胶体代血浆对凝血功能的影响是临床上所顾虑的。罗富 荣7做了不同血浆代用品体外不同程度血液稀释对，健康成人静脉血内源性凝 血和血”板功能的影响。通过测定凝血因子R、K时间値，并与空白作对照。4% 琥珀
11、酰明胶主要抑制内源性凝血过程，而6%疑乙基淀粉(HES200/0.5/0.5)可 同吋抑制内源性凝血功能和血板功能。5.3蓄积作用人工胶体血浆代用品在体内都有可能发生聚积和蓄积作用。通常明胶在人体 内可完全被代谢。HES可以在人体内产生蓄积。一般HES在血管中多数被a淀粉 酶缓慢地分解代谢成小分子物质，经肾小球滤过迅速排出体外。HES被网状内皮 系统(单核细胞吞噬系统)吸收的量多少与HES的取代级有关，取代级越低吸收 越少。但从冃前对单核细胞吞噬系统的了解来看HES弓|起的蓄积作用并没有不良 后果8。54过敏反应尿联明胶制剂发生过敏反应的机率要低于琥珀酰明胶制剂。中分子HES以及 其他不同种类
12、的HES制剂，虽也有可能发生过敏反应，但是发生率极低9。孟 尽海等13在使用6%贺斯、血定安和菲克雪浓进行急性高容量血液稀释的临床 总结中发现6%HES的类过敏反映发生率极低，仅0.058%，是明胶溶液的1/6，右 旋糖酊溶液的1/4.7。5.5肾脏證性虽有使用明胶后出现肾衰竭的报道，但一般来说明胶对肾脏没有损害。有文 献报道使用第一代的高分子HES (分子数为450kDa，摩尔取代级为0.50)后病 人的肌肝浓度升高，分子量大、取代级高或两者兼有的HES制剂很可能对肾功能 有害。分子量小或取代级低的HES制剂很可能对肾功能有害。分子量小或取代级 低的HES制剂对肾功能的影响目前还没有文献报道
13、。HES弓I起肾功能的损害是由 于给脫水病人多次的输注高膨胀胶体溶液使尿液的黏滞度过高所致，进而导致肾 小管堵塞，对于正常外科手术的病人，胶体溶液是否对肾影响还没明确证据4。综上所述，容量治疗是为了维持血液动力学稳定、保证组织氧供、优化组织 灌注、保证正常的凝血功能及避免血容量超负荷。新一代的中分子量起乙基淀粉 在纠正低血容量、稳定血液动力学、改善内脏灌注和内皮细胞功能等方面具显著 优势，且其畐作用少，是目前较为理想的血浆代用品。但由于胶体制剂本身成分 有Na+、K+、Ca2+等，因此在使用中需关注体内电解质平衡。本文论述相关结果 亦有局限性请临床结合实际需要选择合适的血浆代用品是容量治疗安全
14、有效的 关键。【参考文献】1徐雪，金海龙，赵砚丽，等.明胶类血浆代用品对凝血和纤溶功能的 影响J河北医科大学学报,26(3):196-199.2刘茂春，占大若，李汉贵，等.血浆代用品快速静脉输注对血清电解质的影响J湖北医科大学学报,2000, 21(4):328-329.3朱蔚琳，温文钊.疑乙基淀粉对机体免疫功能及全身炎症反应的影响J 中国医学文摘肿瘤学,2004, 18(4):322.4郎奕.疑乙基淀粉和明胶注射液的评价与比较J津药学,2002, 16(1):48.5刘小颖，吴新民.万汶与贺斯注射液的有效性和安全性比较J中国麻 醉与镇痛,2005, 7(1):1.6 Lehmann G De
15、ynec, Van GC, et al. Acta Anaesthesologica ScandinavicaJ. 2005, 49(2):215-221.7 Lehmann G, Mar XG, Forster H, et al. Acta Anaesthesologica ScandinavicaJ. 2005, 49(10):117-119.8 Sander 0, Reinhart K, Meicr HA, ct al. Acta Anacsthcsologica ScandinavicaJ. 2003, 47(9):1151-1158.9郭向阳，罗爱伦.新一代血浆代用品一中分子軽乙基淀粉(贺斯)J 中国医学论坛报,2003, 2, 25(24)10罗富荣，钟广玲，陈志雄，等.不同血浆代用品体外不同程度血液稀释对健康成人静脉血内源性凝血和血小板功能的影响J中华麻醉学杂志，2005,25(4):299
