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1、1）一般项目：籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。2）主诉电子病历的主诉内容正文与主诉Z间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等 与止文Z间的距离要求相同。患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数） 如“持续发热6天，全身红色斑丘殄3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏 油样黑便1天“尿频、尿急3小时”。3）现病史将症状按时间先后准确记载其发病H期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状 发生的时日，及其发展变化的过
2、程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能 体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、 程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。按系统询问伴随的症状，以免遗漏。过去检查及治疗情况。对意外事件、口杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载， 不得加以主观评论或揣测。与木科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。4）过去史一般健康状况强壮或虚弱。急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。 如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备 参考，如患带状疱殄，应询有无水
3、痘病史。曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系 统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史, 小毒及药物等过敏史。过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电了病历打卬后，医生用红笔在药 物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过墩”5）.个人史出生地及经历地 特别注意口然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注 明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。过去及口前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务, 有无毒物、放射性物质、传
4、染病患者接触史。月经史口月经初潮至现在情况，每次经期相隔口数，每次持续口数,，闭经年 龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数闭经年龄 或初潮年龄（每次行经FI数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述例如：1634 3032 48或电子病历可用语言描述或下面格式“16Y, （35D） / （3032D） , 48Y 或 1999, 8, 23。”并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。 婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份, 生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均
5、应询问有无不洁性交史。6）家族史父、母、兄、弟、姐妹及了女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族小有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。7）体格检查一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必耍 时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）； 体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、 痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、 流利否、对答切题否），检查时合作否等。皮肤 色泽（正常、潮红、发纽、黄染、苍白）
6、，弹性，有无水肿、出汗、紫瘢、 皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小 及程度等。淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、 腋部及腹股沟部等）、大小、数口、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、 痿管或瘢痕。头部头颅：大小，形状，毛发分布，有无凉、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，睡孔大小、形状、两侧是 否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检杳。耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。 口
7、腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱殄、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无舗病、 动摇、缺损、镶补等及其位置，如舗病上下左右55 8，缺损4+,（电了病历可 用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、仲舌时有 无偏位及震颤；口腔粘膜有无出殄、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无 充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发殄、分泌物，咽部反射，软腭运动情况, 腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽止常否。颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、 肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、朵咅等。胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角
8、大小，胸壁有无 水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房 情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响（止常、浊咅、实咅、鼓咅），肺卜界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、 减低、增强、消失），语咅传导，有无摩擦咅、哮鸣咅、干口罗咅与湿口罗咅。 注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。心脏视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或
9、摩擦感，其出现的部位, 时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁 骨小线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。右cm肋间左cm2 II 22 III 33 IV 4.5V7听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜咅区心咅的性 质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的 强弱。有无发咅，应注意朵咅发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导 等，有无心包摩擦音。腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局 部性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒
10、按或喜按，有无反跳 痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响， 有无搏动及波动等。肝：可否触及，如可触及，应记录肝卜缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm） 数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表而有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及圧痛，硬度如何，距 锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC）,平卧及侧卧时脾移 动度（图）o图畀脾脏大小记录法(电了病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。)肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊单界上界以肋间计，全长以厘米(cm)计,肝脾
11、区有无叩击痛, 有无过度回响，有无移动性浊音。听诊：肠蠕动咅及其咅质与频度，有无胃区振水市及肝脾区磨擦咅。有无血管朵 音，并记录其部位及性质等。外阴及肛门外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增 粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、辍裂及肿胀；如肿胀，当用透照试 验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁 协助，或由女医师检杳。肛门：有无痔、肛裂、肛痿、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋 脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外你 骨折、
12、静脉曲张; 肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管 搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；梯动脉搏动及血管硬度。神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹 壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。8) 专科情况如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写齐 该专科有关体征，参见各专科常规。9) 检验及其他检查入院后24h内主要实验室检杳：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检 查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。10) 入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步 检查结果，通过综合分析，作岀全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列 原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不 止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类 型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。X) 签名记住我们的网址
