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1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称、编码西咸新区沣河治理工程施工（III标段）单元工程量分部工程名称、编码护滩砌护工程施工单位黄河明珠水利水电建设有限公司单元工程名称、部位（编码）基础开挖 自评日期年 月 日施工单位自评意见1.自评意见： 2.自评质量等级： 终检人员监理单位抽查意见 抽查意见 监理工程师 联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级： 年 月 日保留意见 签 名备查资料清单（1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检查试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员单 位 名 称职务、职称签名
2、项目法人陕西西咸新区城建投资集团有限公司监理单位盛源鑫项目管理股份有限公司设计单位陕西水环境工程勘测设计研究院施工单位黄河明珠水利水电建设有限公司运行单位工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级： 核定（备）人：年 月 日注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”,如有其他资料应在括号内注明资料名称。附：基坑平面尺寸自检记录表序号名称设计值（m）实测值（m）允许偏差为 2030cm测点数合格数合格率备注1长度2宽度3底部高程测量人： 记录人： 质量负责人：基坑底部标高及开挖边坡备查表序号名称设计值（m）实测值（m）测点数合格数合格率备注1高程（允许偏差为 1020cm）2边坡（不陡于设计边坡）测量人： 记录人： 质量负责人：基坑开挖断面尺寸示意图 4
