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1、分娩镇痛的产科临床处理佛山市妇幼保健院郭晓玲有关分娩镇痛的基本问题分娩是妇女生命的里程碑 -迎接新生命母亲的痛苦宝宝的诞生有关分娩镇痛的基本问题产痛：第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征 在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二产痛可导致产妇及胎儿的异常反应医学模式的改变，生活质量的提高产妇要求-无痛分娩医学领域探索的目标-减轻或消除产痛分娩镇痛的要求理想的分娩镇痛必须具备对母婴影响小方便给药,起效快作用可靠,满足整个产程镇痛的需要不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术需要有关分娩镇痛的基本问题分娩镇痛的好处消除产妇痛苦明显
2、减轻应激反应改善胎盘血流及胎儿氧供缩短产后恢复过程分娩镇痛率:美国85%,英国90%法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1% 。分娩痛产生的机制第一产程第一产程: :自规律性宫缩开始至宫口开全。初产妇自规律性宫缩开始至宫口开全。初产妇11121112小时，经产妇小时，经产妇6868小时小时疼痛原因：子宫体部收缩，子宫下段和宫颈进行疼痛原因：子宫体部收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩张，子宫韧带和腹膜受性展宽、缩短、变薄和扩张，子宫韧带和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，使其周围组到牵拉，子宫壁血管暂时受压闭塞，使其周围组织缺血
3、缺氧。痛觉感受器接受的疼痛刺激沿交感织缺血缺氧。痛觉感受器接受的疼痛刺激沿交感神经纤维传导，在神经纤维传导，在T10-L1T10-L1节断进入脊髓，形成典节断进入脊髓，形成典型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器, ,神经受牵拉和压神经受牵拉和压迫产生牵扯痛迫产生牵扯痛疼痛部位：下腹部、腰部，放射至髋部、骶部或疼痛部位：下腹部、腰部，放射至髋部、骶部或沿大腿下行沿大腿下行疼痛程度：随着产程进展，疼痛明显加剧，宫颈疼痛程度：随着产程进展，疼痛明显加剧，宫颈扩张至扩张至78cm78cm时最剧烈时最剧烈分娩痛产生的机制第二产程：自宫口开全至胎儿娩出。2小时以内痛源：胎先露部下降对盆
4、腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S24脊髓节段，构成典型的躯体痛，宫缩时先露部紧紧压迫盆底组织，产生反射性肛提肌收缩，可出现不自主的“排便感”宫颈扩张的疼痛逐渐减弱分娩痛产生的机制第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出。30分钟以内胎儿娩出，子宫体积缩小，宫内压力下降，会阴部牵拉感消失，疼痛骤然减轻。痛源胎盘娩出时宫颈扩张和子宫收缩分娩痛产生的机制产痛的强度与产妇的痛阈和分娩次数有关由于痛源及神经传递途径各异，第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中
5、在阴道、直肠和会阴部，因此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。分娩镇痛的方法 自从1847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒无痛苦的状态中分娩的更好办法 。镇痛原则：简便 安全 对胎儿循环无影响分娩镇痛的方法精神预防性镇痛针刺和经皮电刺激镇痛法全身药物镇痛法椎管内阻滞镇痛法精神预防性镇痛1944年英国Read指出分娩期的疼痛程度与产妇对分娩恐惧密切相关，产妇积极主动地进行分娩，产痛程度可减轻三分之一1950年苏联Velvovsky提出精神预防性无痛分娩法，强调分娩是自然的生理过程，产程中的呼吸调节，局部按摩精神预防性镇痛1970年美国Klaus倡导Dou
6、la陪伴分娩 Doula-由一个有经验的妇女帮助另一个妇女拉玛泽分娩镇痛法全身药物镇痛法一、吸入全麻药乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用 全身药物镇痛法一、吸入全麻药 氧化亚氮,即笑气1880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛，目前常用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。方法：用面罩，在宫缩前2030秒深呼吸几次（由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需3040s的潜伏期）（一）吸入全麻药氧化亚氮,即笑气优点：其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱毒性小、镇痛可靠、迅速、失效也较快。对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳定,对
7、呼吸道无刺激、味甜。缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。效果：有80%的产妇可取得满意的镇痛效果。（二）静脉麻醉药适应症：静脉自控镇痛适应症：静脉自控镇痛(PCIA)(PCIA)在一些不适合在一些不适合( (凝血凝血机制障碍或背部疾患机制障碍或背部疾患) )或拒绝使用局部区域麻醉的或拒绝使用局部区域麻醉的患者患者. .应用药物：静脉注射胃复安应用药物：静脉注射胃复安 、, ,纳布啡、芬太尼、纳布啡、芬太尼、哌替啶哌替啶 特点：操作简单特点：操作简单, ,起效快起效快, ,效果可靠效果可靠, ,但其用药针对但其用药针对性差性差, ,对母婴有一定影响对
8、母婴有一定影响, ,较易产生嗜睡、新生儿较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。呼吸抑制。 美国斯坦福大学指出美国斯坦福大学指出, ,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高膜外镇痛高7 7倍倍, ,新生儿呼吸抑制率高新生儿呼吸抑制率高9 9倍。单纯应倍。单纯应用镇痛药因效果不确切用镇痛药因效果不确切, ,副作用大副作用大, ,现临床很少应用现临床很少应用（三）椎管内阻滞镇痛法硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞（腰麻）腰硬联合麻醉优点：镇痛效果确实 对呼吸循环影响小 对中枢神经无抑制作用 可控性强，产妇易接受镇痛后的效果：实施硬膜外阻滞用于分娩镇痛,可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出,可以
9、有效的减少儿茶酚胺、 -内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,减少由疼痛引起的心输出量增加及血压升高,降低产妇的应激反应和耗氧量。还可以减少血浆肾上腺素的水平,并能降低胎儿酸中毒的发生 （三）椎管内阻滞镇痛法椎管内阻滞镇痛法的分类：1、单次给药(LDI)：无法持续用药来维持整个产程,现已少用2、连续输注(CIEA)3、硬膜外自控镇痛（PCEA）4、微导管连续脊麻镇痛（CSA）5、可行走的硬膜外镇痛罗哌卡因心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,低浓度时更加显著。与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响。应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,
10、有助于提高镇痛效果和安全性。是目前分娩镇痛最理想的局麻药腰一硬联合麻醉腰一硬联合麻醉(CSEA) CSE(CSEA) CSE综合硬膜外与脊髓麻综合硬膜外与脊髓麻醉的优点醉的优点, ,不增加并发症不增加并发症, ,与常规与常规EDAEDA同样安全同样安全, ,产产妇更为满意妇更为满意, ,近年来应用日益普及。近年来应用日益普及。优点在于：优点在于：1 1）起效快）起效快, ,镇痛完善镇痛完善, ,不易出现单侧阻滞不全的现不易出现单侧阻滞不全的现象象, ,平面易于控制平面易于控制2 2）安全）安全: :由于由于SASSAS用药量小用药量小, ,药物在母婴体内的血药物在母婴体内的血药浓度低药浓度低,
11、 ,发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微乎其微3 3）灵活性）灵活性: :即使在分娩后期即使在分娩后期, SAS, SAS也可注射芬太也可注射芬太尼尼, ,能提供快速而安全的分娩镇痛能提供快速而安全的分娩镇痛分娩时先以快速起效的脊麻镇痛,而后用硬膜外自控镇痛(PCEA)维持。用低浓度,小剂量局麻药加阿片类药使可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞,使产妇可安全活动,此即为“可行走的硬膜外镇痛”。据报道产程中保持直立位可缩短产程,提高自然分娩率,减少催产素和麻药的用量及胎心异常的发生率 CSEA的用药方案：较理想的CSEA蛛网膜下腔用药为苏芬太尼2.510u
12、g或芬太尼1025ug加布比卡因2.02.5mg或罗比卡因2.53.0mg.注药后,即开始连续硬膜外腔注入0.6250.125%布比卡因加23ug/ml芬太尼,速度10ml/h,可从蛛网膜下腔镇痛平稳过渡到EDA。 分娩镇痛方法腰硬联合：由腰椎23间隙进针,蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因1.5ml后,硬膜外腔头向置管4cm,注药30min后,将微量自控泵接硬膜外导管,将0.1%罗哌卡因与2ug/ml芬太尼混合液,按6ml/15min速度给药。 硬膜外：由腰椎23间隙进针,硬膜外腔头向置管4cm,首次注入0.2%罗哌卡因试验量5ml,观察5min后再注入0.2%罗哌卡因510ml出现镇痛平面。注
13、药30min后接泵。 腰硬联合选择L3-4进行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因 0.2-0.25ml(2-2.5mg)+0.005%芬太尼0.2-0.25ml (10-12.5g)。硬膜外腔给予0.1%罗哌卡因+0.0002%芬太尼混合液，首剂量8ml，并持续泵注上述混合液，背景输注量3ml/h，自控PCA3ml/次，间隔时间30min。宫口开全不再给药。我院的给药方案： 硬膜外麻L2-3或L3-4 。硬膜外腔给予0.1罗哌卡因0.0002芬太尼混合液，首剂8ml，持续量3-4ml，间隔时间30min，宫口开全后停药，出头后高位30度。给予混合液8ml，以保缝针无痛分娩镇痛 的产科处理
14、分娩镇痛适应症：产妇自愿要求分娩镇痛无产科阴道分娩禁忌证无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良、精神异常无脊柱解剖异常无年龄、孕周及孕产次的限制分娩镇痛禁忌证绝对禁忌证 产妇拒绝接受 不能使用硬膜外麻醉者 穿刺部位皮肤局部感染 全身感染（败血症、菌血症） 脐带脱垂的产妇 凝血功能异常 颅内压增高相对禁忌证 血容量不足(前置胎盘,胎盘早剥) 中枢神经系统疾病 慢性腰背痛 持续宫缩乏力经静点催产素后无明显变化 的产妇分娩镇痛对产程和母婴的影响一、对产力的影响-有影响资料显示 分娩镇痛和无镇痛阴道分娩的两组初产妇,比较血中前列腺素E1、前列腺素E2及内皮素的变化前列腺素E1：抑制子宫肌肉
15、收缩前列腺素E2：兴奋子宫肌肉，临产宫缩后,羊水中前列腺素E2明显增多,并随宫颈扩张而进一步上升内皮素：是血管内皮细胞产生的血管活性肽,在胎儿-胎盘单位浓度最高,本身是一种强大的子宫及子宫血管收缩物质 结果在第三产程末,前列腺素E2、内皮素测定值下降显著,研究组与对照组之间有显著性差异。前列腺素E1的含量虽下降,但研究组与对照组之间无显著性差异 。结论在分娩镇痛后,促使子宫平滑肌收缩的激素含量下降分娩镇痛对宫缩有一定程度的抑制,出现了其特有的宫缩特点: 宫缩间隔时间延长 持续时间缩短 强度减弱一、对产力的影响-无影响：观察分娩镇痛前后宫缩强度及变化结论：对宫缩无影响具体的体现：第一和第二产程都
16、缩短机理：分娩镇痛消除产妇疼痛紧张-宫缩协调有力 盆底肌肉松弛-促进胎头下降-神经体液反射-垂体后叶释放催产素增加二、对产程的影响-有影响 BoderAdler等在一项多中心的研究中,认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高,第1、第2产程延长,催产素用量增加镇痛后宫缩力减弱， 第一和第二产程均延长催产素的使用率手术助产率增加Malonc等通过对1990-1994年间自然分娩,产程持续时间长于12h,单胎、头位、孕周37周的产妇回顾性调查研究,共有9018例孕妇符合要求,147例(1.6%)产妇产程延长,其中65%产程延长是由于无效宫缩,24%因为持续性枕横位,11%因为头盆不称,表明硬膜外镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期应用镇痛使产程延长的危险性增加了42倍 二、对产程的影响-无影响：Chen在第一产程早期,产妇开始疼痛时即镇痛,结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4cm)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程不增加缩宫素的使用量不增加手术分娩的发生率 。Chestnut等对344例产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜
