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1、住院病历模板入 院 病 历姓名：张 性别：男 年龄:66 岁 民族：汉 职业:工人婚姻:已婚 籍贯：河北工作单位:哈尔滨XXX公司 常住地址:哈尔滨市动力区文政街XXX号入院时间：21 年 月日5:12 记录日期：2012 年4月8日6:50病史陈述者:患者本人(可靠)病 史 主诉:发作性心前区疼痛四年余，加重3. 小时。 现病史:患者于四年前(997 年2 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不
2、详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发.性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林0g/日，间断口服消心痛10g次,3 次日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限.一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适.一周前，开始出现步行00米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油 片可缓解，每次持续0 分钟,均于白天发作，约3次天。无夜间发作和憋醒。.5小时前( 月8 日上午0时.许），无明显诱因，再次突发剧烈
3、心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约20小时于12:20 来到我院急诊，心电图V79T 段抬高015。20mV，、avFT段抬高0 V,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联 段仍抬高0.1m，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。. 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便 次日，小便正常，体重无明显变化. 既往史：无糖尿病及高脂血症病史.无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。. 系统回顾： 五官器：10年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。呼吸
4、系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系:无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次,或数月一次不定.血液系:无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史.神经精神系:无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。 运动系：无四肢关节疼痛,活动受限,骨折，脱位史。 个人史:生于天津，192 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均0支天,不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。. 婚育史：0 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在
5、，均90 余岁，家庭中其他成员(一兄三妹)均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。本人声明：上述内容为本人口述，真实无误，如有虚假，本人自愿承担相应责任。 患者/病史陈述人签名：张XX.体 格 检 查T:3.2 ：0次/分 R:8 次/分 BP：2mmH. 一般情况：发育正常,营养中等,急性病容，神志清楚,平卧位,查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头形如常,发稀花白，分布均匀，头部无疤痕. 眼:眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。. 耳
6、:听力尚佳,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕，鼻窦区无压痛. 口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。 颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，胸式呼吸为主,节律规整。 肺： 视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称. 触诊：两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音,肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8肋间,肩胛线第10 肋间，移动度约5. 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心: 视诊:心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间内侧0.5c处，范围2m2. 触诊：心前区无抬举感
7、，未触及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界右侧(cm）肋间左侧(m).0302。03.53。0 95注:左锁骨中线与前正中线距离为m 听诊:心率70次/分，律齐,心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征:甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉,未闻及枪击音. 腹部： 视诊:腹平坦，腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块.肝、脾未触及. 叩诊:肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性. 听诊:肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 肛门、直肠与外生殖器
8、:未查。 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。. 神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。ank征（)，penim 征（），Goon征()，Caddoc征（)，offman征()， Kenig征（-）,Budzisk 征（). 专科检查:P：0次/分 R：18 次/分 B：12/70mmg,两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率7次分，律齐，各瓣膜区未及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。.辅 助 检 查心电图(997年4月日12:4）
9、： V-9 S 段抬高0。150。0,、avST 段抬高0。1 m,和avL S 段压低0。50.1mv；V13 呈rS 型。.病 历 摘 要 患者老年男性，6 岁，吸烟40 余年.发作性心前区疼痛四年余,加重3。5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死，经药物治疗好转,35小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2片症状不缓解入院，查体:6。2 ：7 次/分 R： 次/分 B:200mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分,律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查:心电图V7-9 S 段抬高0。15。2V，、avF S 段抬高. m.初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、正后壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能级（killi） 医师签字：张X 王 X谢阅。感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新8 / 8
