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1、 肝功能不全肝功能不全 Hepatic insufficiency主讲教师主讲教师: :陈丽陈丽第一节第一节 概述概述一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素（一）生物性因素（二）理化性因素（二）理化性因素（三）遗传性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素（五）营养性因素二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全实质细胞实质细胞肝细胞肝细胞肝脏：肝脏：非实质细胞非实质细胞肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、肝脏的功能肝脏的功能物质代谢物质代谢：包括糖、脂
2、、蛋白、维生素等。：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。：胆汁（包括胆盐和胆红素）。凝血和抗凝血凝血和抗凝血的调节的调节免疫免疫：产生：产生：产生：产生IgIgIgIg和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化生物转化: : 药物、毒物、激素等。药物、毒物、激素等。肝脏细胞损伤肝脏细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝功能不全肝功能不全 (
3、hepatic insufficiency) 肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭(hepatic failure) 是是肝功能不全肝功能不全的的晚期晚期阶段阶段 主要表现主要表现: :肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征( (一一) )肝细胞损害与肝功能障碍肝细胞损害与肝功能障碍1 1、代谢障碍、代谢障碍（）糖代谢障碍（）糖代谢障碍（）（）蛋白质代谢蛋白质代谢障碍障碍、水、电解质代谢紊乱、水、电解质代谢紊乱（）肝性腹水（）肝性腹水）门脉高压）门脉高压）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低）淋巴循环障碍）淋巴循环障碍）钠、水潴留）钠、水潴留（）电解质代谢紊乱（）电解质代谢紊乱低钾血症低钾血症低钠血
4、症低钠血症胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍5.5.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 (1)(1)药物代谢障碍药物代谢障碍 (2)(2)解毒功能障碍解毒功能障碍 (3)(3)激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱( (二二) )肝肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症1. 1. KupfferKupffer细胞被激活细胞被激活损害肝细胞损害肝细胞 （）产生活性氧（）产生活性氧 （）产生细胞因子（）产生细胞因子:TNF-a:TNF-a、IL-1IL-1（）释放组织因子，启动
5、凝血系统（）释放组织因子，启动凝血系统. . KupfferKupffer细胞功能障碍可导致细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血肠源性内毒素血症症（）内毒素入血（）内毒素入血（）内毒素清除（）内毒素清除（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节肝性脑病第二节肝性脑病一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期概念概念继发于严重继发于严重肝病肝病的的神经精神综合征神经精神综合征分类分类内源性和外源性内源性和外源性分期分期一期（一期（前驱期前驱期）二期（二期（昏迷
6、前期昏迷前期）三期（三期（昏睡期昏睡期）四期（四期（昏迷期昏迷期） 二二. . 发病机制发病机制 ( (一一) ) 氨中毒学说氨中毒学说 ( (二二) ) 假性神经递质学说假性神经递质学说 ( (三三) ) 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 ( (四四) GABA) GABA学说学说提出依据80%80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现肝性量蛋白质后血氨升高，并出现肝性 脑病症状及脑电图改变脑病症状及脑电图改变( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说（ammonia intoxication am
7、monia intoxication hypothesishypothesis）中心论点肝肝功能严重受损功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍 (1) (1) 氨清除氨清除 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍-ATP -ATP 酶受损酶受损 底物缺乏底物缺乏 门门- -体分流使肠内氨体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环不经鸟氨酸循环1.1.血氨增高的原因血氨增高的原因(2) (2) 氨产生氨产生肠肠黏膜淤血、水肿，黏膜淤血、水肿，菌群菌群活跃活跃上消化道上消化道出血出血合并合并肾肾衰弥散至肠道的尿素衰弥散至肠道的尿素肌肉肌肉产氨
8、产氨氨氨对脑组织的对脑组织的毒毒性作用性作用. .干扰脑的干扰脑的能量能量代谢代谢2. 2. 使脑内使脑内神经递质神经递质含量发生改变含量发生改变 3. 3. 干扰干扰神经细胞膜神经细胞膜的正常功能的正常功能. .干扰脑的干扰脑的能量能量代谢代谢产生产生消耗消耗2. 2. 使使神经递质神经递质含量含量改变改变兴奋性兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）（谷氨酸、乙酰胆碱） 抑制性抑制性（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、 氨基丁氨基丁酸）酸）3. 3. 氨对氨对神经细胞膜神经细胞膜的的抑制抑制作用作用氨与钾竞争氨与钾竞争细胞细胞缺钾缺钾 干扰干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性神经细胞膜上的钠钾酶活性 抑制神经冲动抑制神经冲
9、动的形成、传导的形成、传导提出依据提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复（二）、（二）、 假性神经递质学说假性神经递质学说中心论点中心论点肝肝功能严重障碍功能严重障碍假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷假性神经递质假性神经递质-结构结构与正常神经递质极为与正常神经递质极为相似相似，能与，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，正常神经递质竞争结合同
10、一受体，但但 缺乏缺乏或具有或具有 极弱的极弱的传递传递信号的信号的能力能力，这样的一类由，这样的一类由芳香族氨芳香族氨 基酸代谢产生的物质基酸代谢产生的物质. .如如: :苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺 1.1.脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构与清醒状态的维持 -脑干网状结构上行脑干网状结构上行激动系激动系统统2. 2. 假性神经递质假性神经递质与与肝性昏迷肝性昏迷提出依据提出依据肝性脑病肝性脑病患者患者支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸芳香氨基酸(AAA)较正较正常人显著下降常人显著下降n 纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到患者中枢神经功能得到 改善
11、改善( (三三) )、血浆、血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说中心论点中心论点v肝肝功能障碍功能障碍v门体循环门体循环胰岛素胰岛素胰高胰高血糖素血糖素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAAAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成3.3.血浆氨基酸不平衡的原因血浆氨基酸不平衡的原因苯丙苯丙氨酸氨酸酪氨酸酪氨酸色色氨酸氨酸血浆血浆血脑血脑屏障屏障脑脑苯丙氨酸羟化酶中性氨基酸苯丙苯丙氨酸氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲去甲肾上腺素肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯苯乙醇胺乙醇胺-羟化酶酪胺酪胺羟苯羟苯乙醇胺乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色色氨酸氨酸脱
12、羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶-羟化酶4.4.芳香族氨基酸与肝性昏迷芳香族氨基酸与肝性昏迷( (四四) ) GABA GABA ( (-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说1. 1. GABA增高增高 血中血中GABAGABA主要来源于肠道，由谷氨酸主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道经肠道 细菌脱羧酶催化形成。细菌脱羧酶催化形成。 2.GABA2.GABA毒性作用毒性作用-中枢神经主要中枢神经主要抑制性抑制性神经神经递质递质 GABA与突触后神经元的特异性与突触后神经元的特异性GABA受体结合受体结合 氯离子通道开放氯离子通道开放氯离子进入氯离子进入 神经细胞的静
13、息电位处于超极化状态神经细胞的静息电位处于超极化状态 突触后抑制突触后抑制肝性脑病肝性脑病。 图1614突触后膜GABA氯离子复合体( (五五) )其他其他神经毒质神经毒质在肝性脑病发病中的作用在肝性脑病发病中的作用 许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪肪酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用 ( (六）当前的观点六）当前的观点综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常
14、递质脑内脑内GABA+谷氨酸三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素氮的负荷氮的负荷血脑屏障通透性血脑屏障通透性脑的敏感性脑的敏感性四、肝性脑病防治的病理生理基础防止诱因防止诱因降低血氨：口服新霉素，乳果糖降低血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡人工肝人工肝肝移植肝移植第三节肝肾综合征第三节肝肾综合征 一、一、概念概念继发于严重继发于严重肝病肝病的的肾肾功能功能衰衰竭竭.二二分类分类肝性肝性功能功能性肾衰性肾衰 肝性肝性器质器质性肾衰性肾衰三三发病机制发病机制 1 1、血流动力学异常、血流动力学异常 2 2、肾血管收缩、肾血管收缩 1 1）肾交感神经张力）肾交感神经张力 2 2）RAARAA激活激活 3 3）激肽释放酶）激肽释放酶- -激肽系统活动异常激肽系统活动异常 4 4）PGPG合成不足合成不足 5 5）内毒素血症）内毒素血症 6 6）假性神经递质蓄积）假性神经递质蓄积 谢谢 谢谢谢谢 谢谢
