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1、BiLevel功能执行细节及临床应用PTBiLevel 的通气及切换u 高压期限无PS时的呼吸情形是怎样的u BiLevel通气方式下的高低压之间转化在 PEEPH相自主呼吸u 所有 PEEPH期间的自主呼吸都将获得1.5cmH2O的压力支持。 (此时的PSV设置值为0) 增强自主呼吸深度 有利于吻合 ESENS 值判断呼气情况 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼吸潮气量 PEEPH期间总的通气量Pressure1.5 cm Pressure Support at PEEPH PEEPLTimePEEPL 向 PEEPH的转换u 在 PEEPL 向 PEEPH的转换瞬间，此压力会自动被抬高高
2、于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O，以获得以下效果 ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态 允许病人即刻触发一次自主呼吸 当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发及改善对自主呼吸气量的监测精确度Initial PEEPH TransitionsPT病人呼气参数u 精确了解自主呼吸的转换有利于监测内容的理解u PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它气量分开的u 分别显示自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值u 自主呼吸的监测有利于临床诊断PEEPH, PEEPL 与PS的关系u PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数PTPEEPH SettingPEEP
3、L SettingPEEPH, PEEPL 与PS的关系u PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数u PEEPH 与 PEEPL 设置的不相互影响PTPEEPL IncreasedUpper Pressure Stays The SamePEEPH 及 PSu PS 作为对 PEEP 的补偿u 设定 PS值+ PEEP值 = 实际PS获得值u 当实际 PS 获得值高于所设的 PEEPH值时也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸PressureTimePEEPH 15 cmPEEPL5 cmPS Setting = 20 cmActual PS Pressure 25 cmBiLevel 及
4、 PS Exampleu Example ：PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2Ou Set PS = 15 cmH2Ou 所有的 PEEPH 时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS PressurePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cmPS = 5 cmPS Setting = 15 cm自主呼吸的同步性 u BiLevel 功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步u 当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短Synchronized Transition
5、PT自主呼吸/可同步区间u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSpontaneousinterval自主呼吸/可同步区间u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸u 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousInterval自主呼吸/可
6、同步区间u 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸u 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换u BiLevel 功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL的切换PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousInterval自主呼吸和监测的呼吸频率u 监测到的呼吸频率反应的自主呼吸及指令通气的总量u 当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的频率会增加u If
7、the patient triggers only transitions from one PEEP level to the other, the monitored respiratory rate can increase or decrease slightly 时间测算u 840是如何计算精确的“自主呼吸/可同步区间”的大小u 在设定压力上升的FAP值后，呼吸机如何计算准确的时间自主呼吸/可同步区间u TH 时段内可同步区间的长度 最低为 150 ms 最高为 TH的30%或3秒（取其短）PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchr
8、onousIntervalSpontaneousintervalSynchronousInterval自主呼吸/可同步区间u TH 时段内可同步区间的长度 最低为 150 ms 最高为 TH的30%或3秒（取其短）u TL时段内可同步区间长度 最低为 150 ms 最长为 TL 的40%或4秒钟（取其最短）PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalPEEPL 向 PEEPH 切换的规则u 从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气u 因此
9、，FAP的设定作用于PL向PH切换与其作用于PS是相似的Pressure Support during transitionPTFAP 作用于PS的准确上升时间u 在PS辅助方式下，FAP%基于初设 IBW 决定下的TI 及 TI 过长警报限u TI 过长警报限 = 1.99 + .02 (IBW) secu FAP 作用于自主呼吸的区间时间为 TI 过长警报的40% Example for 70 kg patient and a 50% FAP70 kg X .02 = 1.4 + 1.99 = 3.39 seconds3.39 seconds X .40 = 1.362/3 of 1.36
10、 seconds =.890 - 50 ms = .840/2 = .42seconds to achieve 95% of target pressureMiscellaneous Triviau 按压一次 MANUAL INSP，呼吸机将 从当前的 PEEPL 状态切换到PEEPH 状态 从当前的 PEEPH 状态切换到PEEPL 状态关于压力/容量的争论u 在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果u 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议u 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍PCV 的局限性u 自主吸气容易，吐气有一定阻力u 吸气时间设定过长会引
11、起不同步123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECVL/min.Attempts to Exhale自主呼吸u 最近，研究对于在机械通气过程中保持自主呼吸表示了浓厚的兴趣u 改进机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求u BiLevel 是一种压力调节通气方式，而且在它的任何周期区间内允许有自主呼吸BiLevel 常比通气u 通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数， BiLevel 看上去类似 PCV/SIMVu 这种特性在欧洲通常Synchronized TransitionsSpontaneous BreathsPPressure
12、 SupportPLPHT双相压力水平中自主呼吸的临床优点u 减少镇静剂的使用 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生u 减少镇静可有利于： 减少对其它脏器功能的影响 区分不同的顺应性而采用不同的镇静剂 病人更易自我控制 病人易主动咳嗽促进痰液排出对病人监测的改善u 强化的监测信息有助于临床决策 BiLevel 模式可分别监测送气量及自主呼吸潮气量 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量u 临床人员可以清楚地了解自主呼吸对整个通气量的贡献简单易操作u 在 BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸u 常规通气情况下，无需变更通气模式 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调 使病人容易从控制
13、通气转达向所有按需通气u 因此，BiLevel模式病人上机治疗的全过程简单易操作u 现代通气理论认为对于低顺应性的病人宜采用低峰压，但高平均压通气 这要求较长的吸气时间u BiLevel 组合两种通气模式于一体 常比通气 气道压力释放通气（APRV）u 以上两种方式采用不同的低压持续时间设置Then What Is APRV?u APRV 是非常简单的，但正是很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放 通气时低压区间极短u APRV 也是一种反比通气u 所有自主呼吸均在高压时段完成Spontaneous BreathsPT揜elease?APRV的临床意义 u 获得低的PIP，类似于MAP（CPAP
14、+压力释放）u 自主呼吸及同步性切换可增加病人舒适度及同步性u 有许多文献资料介绍该模式Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPLAPRV 的文献介绍优点u 所有研究均表明共同一点是气体交换便利且能改善肺功能 形成低的PIP，类似MAP（CPAP+压力释放）u Branson et. al. 点明一个小小的弱点 only study that controlled for NO Auto-PEEP - E.T. = 2.4 sec.u 其它研究表明最佳间隙时间 2 秒将影响气体交换PTRelease Time ? APRV 临床
15、优点总结u 能在维持较低PIP情况下方便地进行气体交换，但不改变平均压u 允许有自主呼吸且舒适感好u 在高、低拐点加强通气能力PT高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapsePT低拐点认为是把肺泡撑开的临界压力值高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT控制在高低拐点之间进行通气u 高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值 须在高灌注或低方波通气情
16、况下测定u 当前的目标有 提高MAP同时要限制肺泡内压 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀u 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸APRV 之所以为临床所亲睐的潜在原因u 几乎可以维持一个恒定的压力，维持肺泡扩张成形u 由于存在释放压力的短暂时间，气体交换处于块分部状态u 尽可能接近理想的肺容量而又能使肺泡内峰值压值相对较低改善肺的气体交换u 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持u 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 由于心排量的增加也能改善氧合情况调节 APRV - 时间调节u 调节频率以获得肺泡最佳通气 调节到维持 PaCO2 / pH值达到一个理想水平 最初开始在 6 - 10 次/分u 成人的压力释放时间调节在 1- 2 秒 (1 - 1.5 秒最常用) 通常以达到一个小的Auto-PEEP调节 APRV - 压力变化u 高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间)u 低PEEP值水平（ 3-5 cm）决定于达到FRC、MAP及氧合情况u 氧
