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1、主动脉夹层的救治与护理急诊科 一、概念主动脉夹层:指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤,现多改称为主动脉夹层血肿,或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。二、特点1、起病急、发展快、死亡率高，是心血管内科最危急的疾病，发病最初48到72小时内死亡率约为1%到2%，患者多在40-50岁急性发病。2、定时体检，及时发现高血压病并及时治疗。有高血压病史的患者更应注意控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医。4、妊娠：后期弹力纤维脆弱，全身血容量增加血流张力增加。5、先天性心血管疾病：马凡综合征你等。6、其
2、他：梅毒性主动脉炎、心内膜炎、动脉粥样硬化等。大血管生理解剖Company Logo升主动脉主动脉弓主动脉胸降主动脉腹主动脉降主动脉四、分型A型：无论夹层起源于哪一部，只要累及升主动脉者称为A型。B型：夹层起源于降主动脉且末累及升主动脉者称为B型。 Stanford Stanford 分型：分型： A A型（型（I I、IIII型）、型）、B B型（型（IIIIII型）型）I I型型IIII型型IIIaIIIaIIIbIIIbA型B型五、临床表现 1、疼痛 夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，
3、呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。2、高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。3、心血管症状主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内
4、引起。4、神经症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。5、压迫症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。六、辅助检查超声检查CT检查MRI检查：金标准心血管造影心电图实验室检查七、治疗药物治疗介入治疗手术治疗药物治疗控制血压：首选硝普钠，控制收缩压 110mmHg减慢心率：倍他乐克等，控制心率60-70次/分镇痛介入
5、治疗手术治疗象象鼻鼻手手术术八、护理护理评估护理诊断心理护理基础护理重点观察用药护理手术后护理健康教育 护理评估健康史和相关因素 一般资料：年龄、身高、体重、发育及营养状况 既往史和生活史：血压，有无手术史，药物史心理和社会支持状况 心理认知和承受程度 社会支持系统身体状况 生命体征和心肺功能状况，皮肤色泽、有无休克、疼痛部位及性状 疾病特征、类型、重要器官功能 活动耐力、自理能力 辅检 护理诊断疼痛低效性呼吸型态：与手术、体外循环、疼痛有关焦虑、恐惧：与病情危重、担心手术效果有关潜在并发症：栓塞、出血、心衰、动脉瘤破裂 心理护理由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对
6、监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，护士应及时关心安慰患者，向患者宣教主动脉夹层的病因、诱因、治疗方法，常用药物及其使用方法、剂量、注意事项，让患者对以上知识达到理解，使其对疾病心中有数，了解病情，以消除恐惧、焦虑心情，有利于患者主动配合治疗和护理工作。 基础护理饮食护理：此类患者因病情危重，且需连续输液，一般要求卧床休息1周，因此合理饮食以保证足够热量，一般给予低盐、低脂、清淡易消化的半流质饮食或软食，富含纤维素食物。预防便秘：给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。便秘可使腹压增加，血压上升，故在护理中应特
7、别重视；护理过程中协助给予含纤维素高的食物，多食水果、蔬菜，若病人3天内无便意，及时给予开塞露通便，必要时给予缓泻剂。休息和运动：患者应绝对卧床休息，良好的睡眠是预防血压升高的又一重要措施，给予安静、舒适的环境，一般收住监护病房，睡前协助泡脚，听音乐，以刺于睡眠，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量。术前护理：预防感染，呼吸功能训练。重点观察控制血压：常用硝普钠，可建立中心静脉通路镇痛：可用哌替啶、吗啡，观察疼痛变化监测血糖、血脂 用药的护理1、减慢心率由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快超过100次/min，心率加快，可使夹层血肿伸延，
8、故应及时报告医生。使用受体阻滞剂，控制心率6070次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延，疼痛消失。2、镇静止痛由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg静注或静脉滴注，可达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合治疗。当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。3、控制血压主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别
9、依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微泵入，加快血管紧张素转化酶抑制剂，保持血压100110mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。高血压患者要特别提防“最凶险的心血管疾病”急性期主动脉夹层，该病病死率高，若一旦出现剧烈的胸背或腰腹部疼痛应及时就医。使用硝普钠的注意事项使用硝普钠治疗期间的护理：硝普钠(50mg/支)遇光易变质，配制时注意避光，配好后套上避光袋，并使用避光输液器静滴。使用硝普钠静滴时，严格执行医嘱，注意药物浓度，输液速度，一般以0.510g/(kg分钟)，平均静滴速度3g/(kg分钟)，临床以每分钟5滴起，根据血压逐渐增加速度，以使血压控制在收缩压降至100120mmHg
10、，心率6080次/分。注意低血压反应的发生，硝普钠降压作用快而强，尤其是对硝普钠特别敏感的患者，极易出现低血压。因此，在使用时，先用5葡萄建立静脉通路，将滴速调至准确后再更换药液，并悬挂限速警示标志，起初输液过程中每510分钟测血压、心率1次，用传统方法输液须告知患者及家属勿随意调速，待病情稳定后，每30分钟监测1次生命体征。 手术后护理生命体征监测：BP、CVP监护、心率、心律、EKG监护，四肢动脉搏动有无差异神经系统功能观察：神志、瞳孔、肢体活动肾功能监测：尿量，颜色、出入量呼吸功能监测：密切观察呼吸形态、血氧饱和度、血气；呼吸道的护理管道护理：观察有无出血及心包压塞主动脉内带膜支架植入术后护理：生命体征监测、手术侧肢体及切口护理、术后正确活动凝血与抗凝：观察有无出血及血栓形成 健康教育控制体重正确活动定期复查谢谢大家！
