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1、一、标标准分布名称章节标准条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450第七章 日常统计学评价指标第一页，共五十六页。二、评评估方法优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准评估结果表达第二页，共五十六页。检查检查 方法 追踪检查 法 文档审查 人
2、员访谈 暗访第三页，共五十六页。重点访查 方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查 看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练 及资格急救药品及设备 配置访查访查 方法病历查阅病人访谈人员访谈访查访查 方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与方案全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者平安目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验 科危险值通报检验 科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查访查 方法现场查 看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报 告ICU准入指征病人交接康复
3、治疗ICU药剂科追踪实例急性心肌梗死急诊第四页，共五十六页。系统评统评 估绩效可可及及性性适适宜宜性性有有效效性性平平安安性性学科内科内科外科外科妇科妇科儿科儿科功能药物管理药物管理患者效劳患者效劳感染控制感染控制第五页，共五十六页。四、新的关注点 医院系统管理和整体效劳水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质 量改进的机制第六页，共五十六页。一质量与平安管理组织 医院质量与平安管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与平安管理小组第七页，共五十六页。对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质
4、量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量科室质量与平安管与平安管理小组理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训第八页，共五十六页。二质质量数据库库第九页，共五十六页。质量管理三部曲质质量控制质质量方案质质量改进进三持续质量改进朱兰大师第十页，共五十六页。三持续质续质 量改进进 质量指标数据验证 改进成效 质量检查结 果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展CQI持续质 量改进工程 FOCUS-PDCA 品管圈第十一页，共五十六页。质质量管理七工具第十二页，共五十六页。质质量管理的常用方法与工具第十三页，共五十六页。五、标标
5、准要点解读读第十四页，共五十六页。一、质量与平安管理组织 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者平安管理方案，定期专题研究医院质量和平安管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责第十五页，共五十六页。二、医疗质量管理与持续改进 4.2.1有医疗质 量管理和持续改进方案，并组织实 施 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标 有医疗质量关键环节 、重点部门管理标准与措施第十六页，共五十六页。 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度 4.2.2.3有临床技术操作
6、标准和临床诊疗指南 4.2.3坚持“严格要求、严密组织 、严谨态 度，强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核二、医疗质量管理与持续改进第十七页，共五十六页。 4.2.4建立医疗风险 防范确保患者平安的机制，按规定报告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒 和漏报 医疗风险识别 、评估、分析、处理和监控 不良事件主动报告 落实患者平安目标 相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理与持续改进第十八页，共五十六页。 4.3.5.1实行高风险 技术操作的卫生技术人员授权制度。重点 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资 格许可授权实 施动态 管理。重点三、医疗技术管理第十九页，
7、共五十六页。 4.4.4建立临床路径统计 工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第二十页，共五十六页。 4.5.6为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院诊疗管理与持续改进第二十一页，共五十六页。六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与标准性文件 4.6.7.2 手术后并发症
8、的风险评 估和预防措施到位第二十二页，共五十六页。七、麻醉管理与持续改进 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程重点 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血第二十三页，共五十六页。八、急诊科管理与持续改进 4.8.3加强急诊检诊 、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间 内进行急诊会诊重点第二十四页，共五十六页。九、重症医学科管理与持续改进 4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设 施符合?重症医学科建
9、设与管理指南试行?的根本要求重点 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责 和技术标 准、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分 重点第二十五页，共五十六页。十、感染性疾病管理与持续改进 4.10.2.3落实预检 分诊制度，实行首诊负责制，及时报 告疫情，标准接诊和治疗传 染病患者 4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练第二十六页，共五十六页。十一、中医管理与持续改进 4.11.1.1中医科设置符合卫生部?综合医院中医临床科室根本标准?等法规根本要求 4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部
10、?医院中药房根本标准?、?医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求第二十七页，共五十六页。十二、康复治疗管理与持续改进 4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予标准指导 4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练 的人员具备相应的资质 4.12.4评估康复治疗的效果第二十八页，共五十六页。十三、疼痛治疗管理与持续改进 4.13.2依据效劳范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，标准开展诊疗活动 4.13.3依据效劳的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续 4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防标准与风险防范程序，有相关培训教育第二十九页，共五十六页。十四、
11、精神科疾病的管理与持续改进 4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗 效劳，有常见并发症的预防标准与风险 防范流程，有相关培训教育 4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访第三十页，共五十六页。十五、药事和药物使用管理与持续改进 4.15.2加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给 4.15.3 执行?处方管理方法?，开展处方点评，促进合理用药 4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织 ，并制定章程，明确职责 ，对抗菌药物的不合理使用有检查 、干预和改进措施重点第三十一页，共五十六页。 4.15.6.1实施药品不良反响和用药错误报 告制度，建立有效的
12、药害事件调查 、处理程序重点 4.15.7配备临 床药师 ，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药十五、药事和药物使用管理与持续改进第三十二页，共五十六页。十六、临床检验管理与持续改进 临床检验 工程满足临床需要 急诊检验 效劳 危急值报 告制度 新工程审批第三十三页，共五十六页。十六、临床检验管理与持续改进 实验 室平安 生物平安分区合理，有明确的实验 室生物平安等级标 志 充分的平安防护设施 消防平安 职业暴露后应急预案 消毒措施 废弃物、废水的处置 化学危险品第三十四页，共五十六页。十六、临床检验管理与持续改进 检验报 告及时、准确、标准，严格审核制度 检验与临床的科间协调 会
13、议制度 POCT工程 LIS系统第三十五页，共五十六页。十七、病理管理与持续改进 4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的效劳工程 4.17.3 有医院感染控制与环境平安管理程序与措施，遵照实施并记录 。环境保护及人员职业 平安防护符合规定 4.17.4 及时提供标准的病理诊断报告，有严格审核制度第三十六页，共五十六页。十八、医学影像管理与持续改进 4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，提供标准效劳，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 4.18.3 提供标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度第三十七页
14、，共五十六页。十九、输血管理与持续改进 4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血 4.19.4 开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准第三十八页，共五十六页。二十、医院感染管理与持续续改进进 参考资料 ?医院感染管理方法? ?医院感染监测标 准? ?医院消毒技术标准? ?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准? ?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准? ?医院隔离技术标准?第三十九页，共五十六页。医院感染管理与持续改进 4.20.1 有医院感染管理组织 ，与医院功能和任务及临床工作相匹配 部门、委员会、科室 有相应的规章制度，将医
15、院感染的预防与控制贯彻 于所有医疗效劳中第四十页，共五十六页。医院感染管理与持续改进 4.20.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险 目标性监测 全院综合性监测 医院感染爆发报告流程与处置预案第四十一页，共五十六页。医院感染管理与持续改进 4.20.4执行手卫生标准，实施依从性监管与改进活动 手卫生知识知晓率100% 洗手方法正确率95% 检查 方法：明查、暗访第四十二页，共五十六页。医院感染管理与持续改进 4.20.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药监测 及预警机制 围术 期抗菌药物标准使用第四十三页，共五十六页。医院感染
16、管理与持续改进 4.20.7消毒隔离工作符合要求 重点部门、重点部位重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心第四十四页，共五十六页。医院感染管理与持续改进 4.20.8医院感染监测指标体系 有监测信息收集与反响渠道，保证信息质量，保存原始记录文件 定期对监测 信息进行分析讨论 、持续改进 信息上报第四十五页，共五十六页。 依法取得相应诊疗 科目及人员的执业资质 介入诊疗应 急预案与工作流程 大型仪器设备 保养、维护 、维修记录 完整 医师、医技和护理人员经 介入治疗专业 技术培训合格 有介入诊疗 医师资质 的授权管理二十一、介入诊疗管理与持续改进第四十六页，共五十六页。介入诊疗管理与持续改进 掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意 有介入诊疗 器材登记制度，器材来源可追溯 环境保护及工作人员职业 健康防护符合规定第四十七页，共五十六页。二十二、血液净化管理与持续改进 参考资料 ?血液透析室根本标准? ?血液净化标准操作规程2022版? ?医疗机构血液透析管理标准? ?医疗废物管理条例? ?血液透析器复用操作标准?第四十八页，共五十
