新生儿感染性疾病 新生儿败血症及脑膜炎 NICU 2017-9-15败血症的发病率n发生率： 约为活产婴的1-8/1000n 极低出生体重儿可达16.4%n 长期住院者30%脑膜炎的发病率n发生率 约为活产婴的1/2500n死亡率 为20%-50%，存活者中神经系统后遗症发生率高（50%）【病原菌】n1.早发型国内以G-杆菌多见，尤其以大肠杆菌最常见晚发型以G+球菌，特别是金黄色葡萄球菌占优势，可在新生儿室爆发流行n2.引起败血症的病原菌多数可导致新生儿脑膜炎部分病原菌特别易致中枢神经系统感染：B组链球菌及革兰阴性杆菌（特别是含K1抗原的大肠埃希氏菌）是最常见的病原其他病原包括单核细胞增多的李斯特菌、其他链球菌（肠球菌）及革兰阴性肠杆菌（克雷白杆菌、大肠埃希菌、沙雷菌等）资料n美国以GBS为常见致病菌，50%，其次为大肠埃希菌、克雷伯菌、李斯特菌、葡萄球菌发现和治疗母亲泌尿生殖系感染是重要预防措施发达国家自1996年广泛在分娩期预防性使用抗生素使早发型GBS感染的发生率有下降，但晚发感染的发生率没有变化）n国内以葡萄球菌最多，其次为大肠埃希菌， GBS 感染也有增加趋势新生儿脓毒血症n脓毒血症：致病因子包括更广，不但包括血培养能培养生长的细菌、真菌，还包括血培养不能生长的病毒及原虫等n败血症：从血中培养出致病微生物，血里能长出东西（细菌）的，n菌血症：天天有时时有，被吞噬细胞消灭新生儿早发脓毒血症n出生3天n绒毛膜羊膜炎：母发热有60-70%有，做病理出，培养出不来（感染人体的细菌只有20%能培养出来，80%细菌我们不认识，故培养不出来，只能做分子生物学。
n羊膜腔内的微生物：破水，75%，支原体与早发无关有反应才用药无帮助，早发败血症要靠经验先用药，检查不是指导用药而是指导停药，没有指标就不用）新生儿败血症的早期体征n早期，症状很轻微n“变坏”：通常是最早、最重要的迹象，感觉“不对劲”，疲软、无力；苍白、花纹（皮肤大理石花纹）；也可以有烦躁、反应差；不想吃奶、吸允差n呼吸暂停：在早产儿，呼吸暂停是所有类型感染的早期重要症状n呼吸急促：轻度呼吸困难，表现为呼吸频率上升（持续每分钟60次），以及轻微的呼吸减弱是败血症最先的非特异症状新生儿败血症的早期体征n心血管体征：心动过速，160次/分是败血症最常见的早期表现，皮肤循环差很常见，表现为花纹、CRP延长3秒n胃肠道：可有喂养不耐受，呕吐、腹泻、肠梗阻n易激惹：感染会引起疼痛，导致激惹，持续的呻吟样呼吸是不祥的早期预兆n体温变化：体温低于36.0或37.8持续1小时以上，应考虑感染n黄疸：太普遍无预期价值，如果没有其他明显的解释，由于细菌对肝的影响，加上溶血增加所致n皮肤：出现瘀点、出血点n体重增长不佳：可能是慢性轻度感染的标准新生儿败血症的晚期体征n呼吸：发绀、哼哼声、呼吸困难n腹部：肠梗阻，腰协部青紫、腹部发红和硬结以及脐周斑点都是腹膜炎败血症的晚期表现。
n中枢神经系统：尖叫、前囟饱满、抽搐n出血倾向：DIC，血小板减少但无DIC常见于严重感染，尤其是真菌感染n硬肿症：是所有严重欣赏儿疾病的非特异性症状n假性麻痹：无法移动肢体，可能是败血症性关节炎或骨髓炎仅有的线索非特异性检查 白细胞（WBC）计数：WBC减少（25 109/L；3d者WBC20 109/L） 白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（L/T）0.16 C-反应蛋白（CRP）：生后8-24小时做第一次，阴性再过24小时再做一次，两次不高有事可能性不高；抗生素治疗期间CRP持续增高，应该考虑真菌感染可能，为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目 血小板 100 109/L，特异性强，敏感性不高，反应慢，评预后 4.PCT：出现早，特异性稍差，指导停抗生素，（用PCT阴性来指导已经用了抗生素的患儿达到明显降低其使用）微生物学检查n血培养：必须的，持续监测，阳性血培养通常于12-24小时内报告，最终均在48小时内有细菌生长李斯特菌、流感嗜血杆菌可能是例外，它们需要较长时间生长n最好是皮肤清洁后的30秒而不是5-10秒其皮肤污染程度可基本降低致可接受水平n血培养的解释：败血症与皮肤污染鉴别：24-48小时内纯生长通常很重要，如果是混杂微生物、极不寻常的微生物或直到72小时以后才生长的微生物，应加以怀疑。
然而，在极低体新生儿，忽视极不寻常的微生物或混杂微生物感染是不明智的n如果传统的细菌培养为阴性，但有临床症状提示败血症，注意排除病毒、真菌感染，这非常重要微生物学检查n血培养：1ml，每次阳性率低：细菌在血液中不是均匀分布的，是一群一群的n抽胃液检查的意义：生后1h胃液反应羊水：不可靠，只反应母亲羊水有炎症，不常规做n对气管插管抽吸物培养的价值：生后第一次插管即抽，可靠诊断标准n1.确诊败血症 具有临床表现并符合下列一条n A.血培养或无菌体腔内培养出致病菌n B.如果血培养出条件致病菌则必须与另份血n 无菌体腔内、导管头培养出同种细菌n2.临床诊断败血症 具有临床表现并符合下列一条n A.非特异性检查2条n B.血标本病原菌抗原或DNA检测阳性EOS（早发性败血症）的预防n只有对孕母产时静脉用抗生素以预防GBS感染被证明可以降低EOS的发生率；n其他的措施都没有被证明有效；n生后6小时为观察时间窗（比如需氧）；n早发败血症经验性治疗针对GBS（氨苄），大肠杆菌（三代头孢、庆大）；3天内不是停抗生素；n用庆大与三代头孢对比：用庆大的肾毒更少，用三代头孢的更易死亡；新生儿败血症与脑膜炎n4个败血症就有一个化脑，化脑患儿中1/3血培养阴性。
n脑脊液：n 1.34W，炎症反应不重，细胞数不高不奇怪； n 2.G-白细胞一般高；n 3.损伤：有血污染，把敏感性下降，但仍高（白细胞数不高者不能排除，小心）；n 4.早产儿蛋白可以不高，足月儿明显（更典型）；n 5.csf正常不能除外化脑；n 6.标本放置时间长：白细胞降低（附壁），糖降低（消耗）；n 新生儿化脓性脑膜炎n新生儿化脓性脑膜炎（neonatal purulent meningitis）是指出生1个月内因化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染多继发于败血症这是一生中最易患脑膜炎的时期）病史n一、大多为分娩时垂直传播而感染n 1.大多在生后几天内出现n 2.早产儿比足月儿更多见（达3倍）n 3.与败血症密切相关（5倍）n二、发生脑膜炎的危险因素n 1.出生体重2500gn 2.胎龄38C）或感染（绒毛炎、羊膜炎、尿道感染、阴道B组链球菌繁殖、既往感染B族链球菌的胎儿分娩史、会阴部大肠埃希菌繁殖及其他产科并发症，即使母亲的筛查结果是阴性，仍然有可能是无临床症状的感染）n 7.羊水异常：胎粪污染或羊水恶臭、混浊抗生素对CSF的影响n腰穿前72小时内用抗生素：占儿童化脑35%；n使用抗生素12h vs 未使用或4h内使用csf：糖中位数明显高；蛋白中位数明显低nWBC和中性粒细胞无影响n（抗生素使用4h内不起作用，6-12小时起作用；抗生素杀菌后粒细胞上升，蛋白不高，但细胞数不变）n外周血白细胞计数：1.足月儿生后6-12小时有正常峰值；2.早产儿24小时后才平稳；3.早产儿8-15天中性粒细胞、淋巴细胞交叉；4.早发：白细胞不准，母孕高征、颅内出血、HIE：白细胞低早发型细菌性脑膜炎n1.临床症状以全身感染多见。
n2.体温不稳定、呼吸暂停、心动过缓、低血压、喂养困难、肝功能异常、激惹和嗜睡交替出现n3.GBS、大肠杆菌、李斯特菌属感染可在生后几小时内出现呼吸道症状晚发型细菌性脑膜炎n1、多以神经系统症状起病n2、最常见的表现为意识模糊和易激惹75%n3、25%-50%有神经系统体征：惊厥、前囟膨隆、角弓反张、局部的脑征：包括斜视、半身轻瘫、颅神经麻痹n4、颈强直是极少见的临床表现n通常是非特异性的，新生儿败血症和其他感染时均需考虑到脑膜炎可能前囟饱满或膨隆通常是脑膜炎较后期的表现新生儿化脑的特点n临床表现不典型，缺乏特异性，尤其早产儿，不易获早期诊断n病情严重，病死率高，一般在20%50%，存活病儿常留有后遗症n病原菌常与婴幼儿化脑不同： 一周内（早发化脑）：革兰阴性杆菌 一周后（晚发化脑）：革兰阳性球菌n易发生并发症，如脑室管膜炎、脑积水等鉴别诊断n全身感染，心脏/肺/代谢功能，颅内病变，出血，卒中，HIE，非出血性创伤所致脑水肿，新生儿休克，DIC，戒断综合征，遗传代谢病，NEC，肠穿孔及非意外创伤实验室检查 特异性检查n分离培养 脑脊液检查是脑膜炎诊断的关键约有50%的患儿脑脊液培养呈阳性而血培养为阴性。
没有单一的CSF数据能够除外新生儿化脑n脑脊液革兰染色涂片 有力于快速诊断，并且可以初步进行病原体分类诊断腰穿n1.所有新生儿败血症及怀疑脑膜炎时必须做腰穿检查n2.抗生素治疗24-48小时后应复查脑脊液脑脊液检查n1.脑脊液检查：新生儿脑脊液的 “正常值”生后头几天差别颇大n1.1.压力：2.947. 84kpa（3080mmH2O） n1.2.外观：不清或混浊，早期偶可清晰透明 n1.3.白细胞：20106/L,多核白细胞60n1.4.蛋白：1.5g/L,若6g/L,预后差n1.5.葡萄糖：1.12.2mmol/L(2040mg/dl)或低于当时血糖的50n2.脑脊液涂片及培养：是确诊病原菌的可靠依据，n3.血常规：白细胞增多，以中性增高为主，多见核左移及中毒颗粒血红蛋血红蛋白及血小板减少n4.免疫学检查：乳胶凝集(LA)试验、对流免疫电泳(CIE)、免疫荧光技术检查可测定菌体抗原脑脊液鲎溶解物试验 (LLT) 阳性者可确诊为革兰氏阴性细菌感染n5.B型超声及CT检查：用于确定并发症 头颅MRn识别局灶的感染、梗塞、继发出血、脑水肿、脑脓肿、脑室管膜炎、硬膜下积液n近几年有报道脑膜炎后可出现脑室周围的白质异常。
化脑治疗主意事项n选择能通过血脑屏障良好的抗生素n用药后2448小时应复查脑脊液n足够疗程2 3周n定期做头颅B超，以便及早发现合并症【治疗】n1.抗菌治疗：选择能通过血脑屏障良好的抗生素用药后2436小时应复查脑脊液足够疗程23周 n2.肾上腺皮质激素的应用：对控制脑水肿，减少炎症渗出及并发症，减轻中毒症状等均有作用地塞米松每日0.6mg/kg，Q6h，连用4天新生儿不推荐使用）n3.脱水剂的应用：有严重颅压高症状者需用20%甘露醇，每次0.251g/kg，每日23次，或加用速尿每次1mg/kg，静注n4.一般治疗和支持疗法：加强护理，定期复查脑脊液，及时对症处理，可与丙球支持治疗注意n广谱抗生素并不比窄谱优越并发症 n1.可以很快出现严重并发症，n2.包括：脑水肿、脑出血、脑脓肿、脑梗塞、阻塞性脑积水、脑室管膜炎、硬膜下积液、脑软化，n3.脑水肿、脑出血、脑积水可使颅内压升高，从而使脑灌注减少，导致继发性缺血损害预后n存活者发生中、重度残障的风险很高，n25-50%有明显的语言、运动、听觉、视觉和认知的问题，n5-20%可出现癫痫n存活者同时更有出现细微的问题：视觉缺陷、中耳疾病、行为异常，最近数据显示：前5年随访表现正常的患儿仍有高达20%在青春期后期出现明显教育困难。
预防 n预防新生儿感染是预防本病的关键 早期诊断是影响预后的关键n 早期诊断病例一 n特点n1、男孩 日龄2天n2、有胎膜早破胎膜早破史n3、足月自然分娩，母孕期体健，阿氏评分10分n4、症状：发热、烦躁、拒乳；呻吟、吐沫；无抽搐n5、查体：n （1）呼吸急促、口周发绀、双肺呼吸音粗；n （2）精神反应弱、哭声尖略直、前囟平软,肌 张力正常、部分新生儿反射引出不完全n （3）面部可见黄染n6、血象：wbcc2万，以中性为主，可见中毒颗粒n7、CRP明显升高检查检验结果n1、腹B超：肝脏肋下探及2.8cm，剑下1.3cm，肝实质未见明显损害n2、头颅B超：前纵裂著名n3、头颅CT：未见化脑及。