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诊所暂停营业申请范文 停诊申请例文 附件4 门-004专家门诊/特需专家门诊停诊申请表科 室专家姓名门诊类别专家门诊 特需专家门诊停诊类别 临时停诊（连续停诊不超过3次，累计不超过2周） 短期停诊（连续停诊不超过6个月） 长期停诊（连续停诊超过6个月）停诊时间停诊原因临时停诊的补诊、替诊临时停诊需进行补诊，并尽量安排在一周内，以保障预约患者的就诊需求，补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择；停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的，其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。补诊替诊一周内午间补诊周二 周三周四 周五其他时段补诊：替诊医生：补诊时间：11:30-13:30诊室由门诊部安排补诊时间及诊室由门诊部协调同专业、不低于停诊医生级别申请日期主任签字注：1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请； 2.拟安排补诊或替诊的，请在上表内勾选； 3.替诊或一个月内完成补诊的，停诊不计入科室绩效考核。第 2 页 共 2 页
