支气管哮喘的诊断和治疗-谢华培训教材

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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式1 1* *支气管哮喘的诊断和治疗 沈阳军区总医院呼吸科 谢华邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827流行病学 我国儿童患病率 1.97%(0.25-4.63%) 我国成人患病率0.7%-1.5% 全国约有10002000万患者 全世界患病人数约3亿 10余年来患病率和死亡率呈上升趋势中国哮喘疾病的死亡率最高:在中国,每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 “Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global I

2、nitiative for Asthma (GINA), 2004 内 容 支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理是一种慢性的气道炎症由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘的定义Kardos ERS 2003哮喘病人正常人气管

3、镜下的哮喘本质:气管镜下的哮喘本质:气道炎症单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式1010* *Figure 1. Specimen of Bronchial Mucosa from a Subject without Asthma (Panel A) and a Patient with Mild Asthma (Panel B) (Hematoxylin and Eosin, x40).In the subject without asthma, the epithelium is intact; there is no thickening of the sub-baseme

4、nt membrane, and there is no cellular infiltrate. In contrast, in the patient with mild asthma, there is evidence of goblet-cell hyperplasia in the epithelial-cell lining. The sub-basement membrane is thickened, with collagen deposition in the submucosal area, and there is a cellular infiltrate. Pho

5、tographs courtesy of Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.EpithelialdamageInflammatorycell infiltrationVasculardilationMucous glandhypertrophyEdemaMucusThickening ofbasement membraneAdapted from National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diag

6、nosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health; August 1991. Changes in Airway Morphology in AsthmaAirway SmoothMuscle急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加平滑肌 功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学Sensitizati

7、onChronic airway inflammationAirway remodellingNatural History of Asthma哮喘的自然病史Symptoms 症状致敏作用慢性气道炎症气道重构急性炎症 慢性炎症 结构改变 激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程Barnes PJ气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状 症状肺功能受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症(粘液分泌 水肿 血浆渗出)引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔内 容 支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支

8、气管哮喘患者的随防、管理哮喘的诊断 家族史及症状特征 体格检查 肺功能检查 过敏状况检查从而发现过敏原哮喘诊断标准反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解,除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。不典型哮喘的诊断应至少具备以下一项试验阳性。 1)支气管激发试验或运动试验阳性; 2)支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15以上,且增加绝对值200毫升 3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%除外其

9、他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽!重视肺功能的测定 1.不典型哮喘的诊断的决定性检查:“咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)”,肺功能测定对于上述不典型哮喘的诊断是十分重要的。 2.鉴别诊断的有用工具:肺通气功能测定有助于支气管哮喘与其他疾病的鉴别。 3. 反映哮喘病情严重程度的最客观的指标。症状吸烟史肺功能支气管激发实验运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩咳嗽 + 痰呼吸困难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩哮喘

10、与 COPD的鉴别诊断AsthmaCOPD内 容 支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理哮喘的分期哮喘的分期急性发作期慢性持续期:在相当长的时间内,每周均不同频度和不同程度地出现症状;缓解期: 经过/未经过治疗症状体征消失、 肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。非急性发作期严重程度的估价非急性发作期严重程度的估价治疗前病情评估症状症状夜间症状夜间症状FEVFEV1 1 or PEFor PEF第第4 4级级重度持续重度持续第第3 3级级中度持续中度

11、持续第第2 2级级轻度持续轻度持续第第1 1级级间歇状态间歇状态频繁出现,每日均频繁出现,每日均有症状,日常生活有症状,日常生活受限受限每日有症状,影响活动每日有症状,影响活动和睡眠和睡眠 1 1周周 但但 1 1 天天 1 1 1 周周 2 2 月月 2 2 月月 60% 60% 预计值预计值变异率变异率 30% 30%60 - 80%60 - 80%预计值预计值变异率变异率 30% 30% 80%80%预计值预计值变异率变异率 20 - 30% 20 - 30% 80%80%预计值预计值变异率变异率 20% 20%只要有一项指标符合即可归入该类只要有一项指标符合即可归入该类. .哮喘急性发

12、作期的定义u短期内气短、咳嗽、喘息、胸闷或上述症状的组合突然发生或加重,常见呼吸窘迫、肺功能测定(PEF/FEV1)有呼气流量降低。 症状加重常见于PEF的恶化,少数患者症状无显著加重,而肺功能显著下降,特别多见于曾有濒死性哮喘发作的患者,且更多见于男性。严重程度u从轻度至威胁生命均有;u常在数小时至数天,有时在几分钟内迅速发生;u促发因素:最常见气道病毒感染或吸入变应原;u明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。u症状:步行、上楼时气短,可平卧,讲话连续成句,尚安静,可有焦虑;u体征:呼吸频率轻度增加,无辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音散在,脉率80%,PaO2(吸空气)正常,PaCO2 95。哮

13、喘急性发作轻度u症状:稍事活动即气短,喜坐位,讲话呈单词方式,时有焦虑或烦躁,有出汗;u体征:呼吸频率增加,可有辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音响亮、弥漫,脉率100120 次/ min ,可有奇脉(1025mmHg);u实验室检查:使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值为60%80%,PaO2(吸空气) 60 mmHg ,PaCO2 45 mmHg,SaO2(吸空气 )91%95。哮喘急性发作中度u症状:休息时即气短,端坐呼吸,讲话呈单字方式,常有焦虑或烦躁,大汗淋漓;u体征:呼吸频率常30次/min,常有辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音响亮、弥漫,脉率120次/ min ,常有奇脉(25mmH

14、g );u实验室检查:使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值60%或100L/min,PaO2(吸空气) 45 mmHg,SaO2(吸空气 )90%。哮喘急性发作重度u症状:不能讲话,呈嗜睡或意识模糊状态;u体征:胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱乃至无,脉率变慢或不规则,无奇脉(提示呼吸肌疲劳);u实验室检查:PH值降低。哮喘急性发作危重未考虑用药因素病情被低估(n=4362)Liard, ERJ, 2000“间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症 状、FEV1及 使用药物 35%以上病

15、人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard, ERJ, 2000l未将用药情况考虑在内l许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重l病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度被低估的原因哮喘严重度分级目的:分级诊断,规范治疗用药分级治疗:指导用药分级标准:症状,肺功能,目前用药情况分级指南:GINA,BTS,China治疗期间哮喘严重度分级原设定的治疗级别间歇状态轻度持续中度持续目前治疗情况下病人症状及肺功能严重度间歇状态间歇状态轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续内 容 支气管哮喘的流行病学 支气管哮喘的定

16、义及发病机制 支气管哮喘的诊断与鉴别诊断 支气管哮喘的分期和严重度分级 支气管哮喘的规范化治疗 哮喘治疗的几个概念 支气管哮喘患者的随防、管理单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式3939* *哮喘防治药物哮喘防治药物 治标(对症):支气管舒张剂 受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、黄嘌呤 治本(预防):抗气道炎症的药物糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、色甘酸二钠哮喘的治疗 治疗原则;长期、规范、持续、个体化 发作期:快速缓解症状;解挛+抗炎缓解期:长期抗炎治疗,控制发作、 降低AHR,避免触发因素发作期严重程度从轻度至威胁生命均有;常在数小时至数天,有时在几分钟内迅速发生;促发因素:最常见气道病毒感染/吸入变应原;明显进行性恶化常说明长期治疗的失败。发作期治疗目标u1.尽快缓解气流阻塞u2.纠正低氧血症u3.恢复肺功能,达到完全缓解u4.预防病情进一步恶化或再发作u5.防治并发症u6.制定长期治疗方案,长期达到完全控制家庭或门诊治疗工作流程(1)u评估严重程度 给予初始治疗:速/短效2激动剂轻度:24喷 134h;中度:6 10喷 112h;重度: 10喷或雾化吸入 u反应良好PE

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