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1、评审手册 影像科）2018 年 4 月等级医院评审手册第一章医院功能任务、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.2主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防？呆健.康复功能，可提供24小时急重症诊疗服务。1.121主要承担常见病.多发 病.部分疑难病的诊疗 工作。可提供24小 时急诊诊疗服务。（）【C】5.医学影像可提供 24小时急诊诊疗服务。B 3.医学影像（含 CT.超声）可提供24小时急诊诊疗服务。检查方法支撑材料存在问题查阅资料查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班表。现场核查医学影像科检查登记本。跟踪核实调查访谈十七
2、、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医 疗机构执业诊疗科 目许可登记，符合 放射诊疗管理规定，取得放射 诊疗许可证，提 供诊疗服务满足临C1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2?提供医学影像服务项目与医院功能任务Tt,能满足临床需要。3 X 站摄影、超吉椅杳捍供 24小时 X 7*的刍论（句括床力刍珍）椅杳眼绛一.B符合“ C”弁1 ?有明确的服务项目、时限规定弁公示，
3、普通项目当日完成检查弁出具报告，能遵循执行。2 . CT提供24 X 7天的急诊检查服务。床需要。【A】符合 B,并1 ?各类影像检查统一编码，实现患人个唯一编码管理。2 ?医院设有PA CS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备 3年在线查询。4.17.1.2根据医院规模和任 务配备医疗技术人 员，人员梯队结构 合理。【C】1 ?医帅、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。B符合“ C”弁根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。A符合“ B,并科主任为副主任医师或以上人员。4.17.1.
4、3科室有必要的紧 急 意外抢救用的 药品 器材，相关人员具备 紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。C科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。B符合“ C”弁1 .科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2 .有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。A符合 B,弁1 ?科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2 ?患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，弁对抢救过程有记录和讨论。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1?医疗机构执业许可定符合诊证、放射诊疗许可证。2 .医院开展的医学影像服务项目清单与
5、服务时限。3 .排班表。4 .卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监测的相关资料。5 .医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证的检查机构签订的委托协议。6 .科室专业技术人员一览表（此表除基本信息外包括学历、专业、执业证书编号、培训经历）（职 称证书复印件、进修资料、继续教育资料）。7 .意外紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的机制及流程），查科室预案培训的资料。8 .科至设备、急救药品（专人专官）、急救设备的 清单， 核查急救药品有效期，设备的维护记录（急救设备是否备现场核查即状查侯检处公示的服务项目及时限清单，抽取2例患者才氏告单，核查是否当日出具检查报告。2、核查科主任资质，应
6、为副主任医师或以上人员。跟踪核实调查访谈1、现场考查3名科内人员对 CPR等急救操作项目，4.17.2建立规章制控制，定期进行图像4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规通落实岗开展质mo位职量控4.17.2.2定期校正放射诊疗 设备及其相关设备 的技术指标和安 全、防护性能，弁 符合有关标准与要4.17.2.3产用多种形式, ，图像质量评 ho开价活检查方法查阅资料合格率80%2、访谈人员对科室紧急呼救预案与流程以及向室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%临床科度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量 价。C1 .建立各项规章制度和技术操作规范
7、2 .有各级各类人员岗位职责。3 .有质量控制指标。B符合“ C”弁员工知晓各项规早制度和本人冈位职责，掌握冈位相关的技术操作规范，弁能够认 行。【A】符合 B,弁根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进 订。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 有关标准与要求。B符合“ C”弁1?有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，弁有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合 B,弁设备运行完好率在 95%以坨C采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“ C”并检查是否开展图像质量评价活动记录。1 ?有图像质量评
8、价小组，定期对图像质量进行评价。2 ?将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合 B,弁有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量支撑材料存在问题1、影像科室工作制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制指标及考核办法；及其相关的培训资料;部门对以上内容的检查记录。2、放射诊疗设备维护管理制度。3、医学影像图像质量评价小组名单、每周召开图像 质量评价会议资料（应有临床科室人员参加）、图像评价优良率统计表、医院将质量评价结果、质量诊断-质量评真遵守和执行完善和修能符合报告质量评价结果与科室及个人绩效考核指标挂钩 的文件。1、工作场所设置的警示标识。2、核查科室
9、设备维护记录、故障维修记录、校正记现场核查录、检测报告、运行元好率的统计。抽查2台设备，设备的运行完好率95%3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人贝与患者。1、人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合调查访谈100% 。跟踪核实2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员现场急救能力，与临床科室支援机制。1、查看2台设备的维护记录，追踪故障后的运行情 况。2、核实图像质量评价的会议中，抽 1个质量问题作 为 案例追踪，了解科室是否采取了相应的改进措施，有无对图像质量提高的促进作用。3、科室提供案例说明，科室针对发现的问题及时对规早制度、冈位职责、技术操作规范进仃元善及修订，弁对新修
10、订的制度、职责、规范进行培训4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。C4.17.3.1医学影像诊断报告 及时、规范，有审 核制度与流程。1 .科室有诊断报告书与规范、审核制度与流程。2 .影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3 .有提供影像报告时限要求。4 .每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”5 .诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。B符合“ C,弁科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合 B,弁职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价
11、内容。ic!1 ?有重点病例随访与反馈相关制度。4.17322 .有专人负责弁/E期召开疑难病例分析与读片会。有重点病例随访 与3 .有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。反馈制度，有疑难病例分析与读片JoB符合“ C,弁有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合 B,弁1 .通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量C2 .疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员检查方法支撑材料存在问题1、医院制定的影像诊断工作制度。（明确诊断报告书写规查阅资料范、审核制度与流程、出具报告的时间）。重 点病例随访与反馈相关制度（其中明确规定随访的现
12、场核查调查访谈跟踪核实频次、内容与反馈记录规范）。2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有 临床医 师参加、由放射科主任主持）。职能部门对有重点病例随访与反馈制度及疑难病例分析与读片会执行情况的检查记录。4、科室重点病例随访登记本。1、从检查登记本中抽取 5份病历的报告存根以及抽取出院病历，核对出具报告的医师资质、报告时限、 照规范执行。审核是否按2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价是否要求 讨论分析，符合率100%抽查1次读片会签到单,岗人员参会率。（大于80%核对在询问2名人员对重点、疑难病例分析与读片会有关制度的知晓率是否符合 100%1
13、、从职能部门对诊断报告的及时、规范、审核制度 与流程的执行情况的检查记录中，抽查一例违规案例，追踪科室是否将报告质量评价结果与绩效挂钩。2、从重点病例随访登记本中抽查1例随访记录，核 查是否案要求随访弁跟踪随访。4.17.4有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。4.17.4.1有医学影像设备定 期检测、放射安全 管理等相关制度， 医学影像科通过环 境评估。C1 ?有放射安全管理相关制度与落实措施。2 ?有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3 .有放射废物处理的相关规定弁按规定执行。4 .在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5?医学影像科通过环境评估。B符合“ C”弁1 .有定期放射设备、场所检测报告弁对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2?有放射废物处理登记和监管记录。3 .有医学影像科通过环境评估的环评报告。4 .有专人负责安全管理工作。5 .有落实相关
