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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1 1子宫内膜癌（endometrial carcinoma） l北京大学人民医院妇产科l魏丽惠子宫内膜癌的流行病学l子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，l仅次于子宫颈癌l2003年40100 新病例； 死亡6800/USA2 2Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌分为两型lI 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌l型：非激素依赖型，占10。 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌
2、等。l与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。3 3Endometral CaEndometral Ca内膜增生与内膜癌l不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为子宫内膜癌。l伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。l核异形性的存在是最值得注意的特征。l 不典型增生进展为癌比无不典型增生高10倍（23% 和1.6%）。5 5Endometral CaEndometral Ca 内膜增生与内膜癌 单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌l单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退l复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗
3、85% 可逆转 l非典型增生的病理分级与癌： 轻-15%；中-24%；重-45% 对孕激素治疗反应6 6Endometral CaEndometral Ca发病机理l雌激素是突变诱导剂。l雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激cyclin D转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。l雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。lP53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90% 。l子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有P53基因突变，7 7Endometra
4、l CaEndometral Ca子宫内膜癌与基因l癌基因 K-ras基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其基因突变率存在种族差异 。 l抑癌基因PTEN突变率：子宫内膜癌中为23%， PTEN表达缺失率： ER（+）/PR（+）癌组织中高， ER（）/PR() 癌组织中低。 lP53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。 8 8Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌发病的高危因素 年龄分布l绝经后5059岁妇女最多;l60%绝经后, 30%绝经前;l高发年龄58岁，中间年龄61岁;l40岁以下患者仅占2% 5%;l25岁以
5、下患者极少 。9 9Endometral CaEndometral Ca 子宫内膜癌发病的高危因素l肥胖 超过标准体重的10%20% 2 超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的 50% 10l雌激素替代 415l糖尿病 3.0l高血压 1.5l三苯氧胺（ 5年 ） 7.5l晚绝经 2.4l初潮早 1.62.4 l不孕 11010Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌)l无家族史l非特异性肿瘤聚集： 同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。l家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%) 连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者，
6、 有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。l 遗传性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%) 连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌（HNPCC），为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时50岁。1111Endometral CaEndometral Ca月经期 增殖期 排卵期 黄体期正常子宫内膜周期性变化增生期 早期分泌期 晚期分泌期（月经前期）萎缩性子宫内膜1212Endometral CaEndometral Ca单纯性增生（simple hyperplasia）复杂性增生复杂性增生 （complex hyperplasiacomplex hyperpl
7、asia）功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。1313Endometral CaEndometral Ca非典型增生（非典型增生（atypical hyperplasiaatypical hyperplasia）轻度中度重度含 单纯性非典型增生、复杂性非典型增生1414Endometral CaEndometral Ca 病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987 子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Pa
8、pillary，villoglandular adenocarcinoma （4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with squamous differentiation 腺棘癌 Adenocanthoma adenocarcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous adenocarcinoma1515Endometral CaEndometral Ca病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987（高危型子宫内膜癌）l浆液性癌 Serous carcinoma l粘液性癌 Mucinous carcinomal透明细胞癌 Clear cell carcinomal
9、鳞状细胞癌 Squamous cell carcinomal混合型癌 Mixed carcinomal未分化癌 Undifferentiated carcinomal混杂癌 Miscellanous carcinomal转移癌 Metastasis 1616Endometral CaEndometral Ca单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* *1717 病理特点 大体表现（1）l 可发生在子宫各部位，宫体部位较多l 不同组织类型的癌肉眼无明显区别l 侵肌时子宫体积增大，l 浸润肌层癌组织境界清楚，l 呈坚实灰白色结节状肿块。局限型 弥漫型1818Endometral CaE
10、ndometral CaThis adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface of this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplas
11、m often present with abnormal bleeding.The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right. 子宫内膜癌 III 期 侵肌全层、宫颈、附件 侵肌 1919Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌侵肌子宫内膜癌 子宫内膜增生 （息肉样）2020
12、Endometral CaEndometral Ca子宫内膜腺癌G1 子宫内膜腺癌G2 子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌G3G32121Endometral CaEndometral Ca 子宫内膜浆乳癌 子宫内膜腺棘癌 Serous carcinoma Adenocanthoma adenocarcinoma 2222Endometral CaEndometral Ca子宫内膜腺鳞癌Adenosquamous adenocarcinoma子宫内膜鳞状细胞癌子宫内膜鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma Squamous cell carcinoma2323Endometral C
13、aEndometral Ca子宫内膜透明细胞癌 子宫内膜粘液腺癌 Clear cell carcinoma Mucinous carcinoma2424Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌分期的意义l子宫内膜癌临床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。l子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移2525Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌临床分期（F
14、IGO，1971）（Clinical staging) 用于单纯放疗/术前 期 癌局限于宫体 a 子宫腔长度8cm b 子宫腔长度8cm 腺癌组织学分级：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌 期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫， 无子宫外病变 2626Endometral CaEndometral Ca子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971） （Clinical staging)期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内 （阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、 直肠） 期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、 直肠（粘膜明显受累），或有盆腔外转移 a 膀胱、直肠受累 b 远处转移2727Endo
15、metral CaEndometral Ca手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stagea b c ab2828Endometral CaEndometral Ca手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage a b c2929Endometral CaEndometral Ca 症状与体征 （1）l75% 均为早期患者，极早期可无症状。l阴道流血l阴道排液l疼痛：l全身症状 3030Endometral CaEndometral Ca临床表现-出血l不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。l所有
16、不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。l Stovall等：Pepille、Novak curet和刮宫术后再行子宫切除术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为5%、4%和6%。 （Obstet Gynecol 1989; 73:405） 3131Endometral CaEndometral Ca诊断中的几个关注问题辅助诊断（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚， 绝经后5mm，阴性预测值达96%。（3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。 （4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查； 注意膨宫剂压力5mm（绝经后）内膜厚度5mm观察抗炎 分段诊刮或宫腔镜下活检诊断与辅助诊断的选择出血（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）3535 子宫内膜增生治疗 l治疗子宫内膜增生-孕激素治疗遵循个体化（individualize）原则l轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性用药l中度/重度：大剂量孕激素持续治
