《肺移植的进展教学提纲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺移植的进展教学提纲（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺移植的进展2004年9月一、历史与现状 1963年美国Mississippi大学James Hardy等首次进行单肺移植手术，开创了肺移植的历史。 1981年，Reitz第一次成功进行了心肺移植。 1983年Veith首先报道了环孢素可以提高肺移植存活率。 1983年11月7日加拿大Toronto总医院Cooper等施行右肺移植首次取得成功，术后存活6年余。 1998年统计，全世界共有150个单位，肺移植8055例次(单肺移植4777例次，双肺移植3278例次)。平均1年存活率超过70%，3年存活率超过50%，5年存活率超过40%，7年存活率超过30%。二、我国肺移植落后的原因 认识问题 脑
2、死亡及供体问题经济问题三、供肺选择标准年龄小于50岁；胸片正常；ABO血型匹配； 血气交换正常：FiO2=1、PEEP=5cmH2O时，PaO2300mmHg；纤维支气管镜检查:支气管树结构正常，无脓性分泌物及血液或胃内容物；既往无原发性肺部疾病，供肺侧无手术史；供肺大小匹配。四、受体要求年龄：单肺移植65岁；双肺移植60岁；心肺移植55岁； 肺功能：全套肺功能检查 ；心功能：心电图、超声心动图、核素心室造影了解左右心室功能 ；肝功能：对肺动脉高压和不同程度右心衰竭患者特别重要 ；肾功能：肌酐清除率低于30ml/min难以耐受移植，使用CSA时需要透析； 其他：全身血液学监测、微生物学、免疫学
3、检测五、肺保存技术（一）低温通过降低细胞的代谢活性保护肺功能，可引起细胞外肺水增多和肺血管痉挛，减少气体交换并增加肺血管阻力。目前多用4，而临床实践中在消毒袋中装冰保存的肺通常是7，保存液直接与肺接触，可以达到缺血时间68h。（二）肺的氧供与膨肺充氧保存时肺泡气中氧浓度下降，二氧化碳浓度升高，肺实质ATP含量较高，增加了肺对缺血的耐受性。临床上常用FiO2保持在0.3-0.4之间，运输过程则保持接近完全通气。 （三）保存液分高钾的细胞内液型和低钾的细胞外液型两类，前者以EC液和UW液为代表，后者以低钾右旋糖酐液（LPD）为代表。理想保存液：能降低细胞代谢，有效防治低温引起的细胞水肿，防止细胞内
4、酸中毒和氧自由基对细胞膜的损害，并提供能量物质，提高细胞对缺氧的耐受力。目前细胞内液型已广泛应用，77%的肺移植中心使用EC液。保存液PH：大多在7.4左右。 （四）药物 前列腺素：扩张血管，对抗低温引起的肺血管反射性收缩，使冲洗液在肺内分布更均匀，减轻再灌注损伤；抑制血小板聚集、白细胞增多和溶酶体酶的释放，减轻血管通透性。 硝普钠及硝酸甘油：可直接激活肺血管平滑肌谷胱甘肽环化酶产生cGMP，使动脉血氧合明显改善和肺血管阻力降低。 氧自由基清除剂：维持渗透压外，可清除羟基自由基，可用于预处理或再灌注以减轻肺水肿。有：超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、别嘌呤醇等。 血小板激活因子拮抗剂 PA
5、F是细胞受到刺激后释放的磷脂，在肺内可引起血小板激活、微血管渗出及支气管收缩。 钙离子拮抗剂 阻断Ca2+内流对防止再灌注后的肺损伤有良好作用。六、肺移植的禁忌证(一)绝对禁忌证 正在吸烟、吸毒或不服从治疗者；2年内有除皮肤基底细胞和鳞状细胞癌以外的恶性肿瘤。对囊外肾细胞瘤、二期及以上乳腺癌、Dukes A期以上的结肠癌、三级以上黑色素瘤，要等到治愈后5年考虑肺移植。对肺癌本身可以根治，但因为肺气肿，肺功能不能忍受肺癌根治手术，可在切除肺癌同时行肺移植术；HIV阳性、HBsAg(+)、组织活检证实的丙型肝炎；进展性的神经肌肉疾病 。(二)相对禁忌证 既往胸部大手术史；全身激素的使用；依靠机械通
6、气者；真菌或非典型真菌感染；结核病；骨质疏松症；营养状况。七、免疫抑制治疗多用环孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、皮质类固醇三类药物； CsA的肾毒性，临床上又提出四联方案:术后1周使用强的松和Aza，必要时加用抗鼠淋巴细胞球蛋白(OKT3)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，1周后强的松+ Aza+CsA。八、并发症及处理 （一）急性排斥反应表现：突发呼吸困难，气体交换障碍，肺功能严重下降，体温升高(升高0.5即有意义)，有时有WBC增高，X线胸片示肺部浸润。46周的排斥反应常有胸片异常表现，但此后发生的胸片多无明显异常表现。FOB检查或冲洗，加上活检基本可以确诊。处理：甲强龙冲击治疗，每日
7、1g，静脉注射，连用3d；对持续性排斥反应，可用抗胸腺细胞球蛋白或OKT3行T细胞裂解治疗，也可选用全身淋巴组织放射治疗(TLI)，用6MeV直线加速器，每次照射量80cGy，每周2次，总量800 cGy。 （二）慢性排斥反应表现：咳嗽、呼吸困难、肺功能减退而胸片清晰，FOB检查可确诊。病理上可见小呼吸道变形、狭窄、瘢痕形成，称为阻塞性细支气管炎(OB)。测定用力肺活量25%和75%间的用力呼气流速(FEF2575)和FEV1亦有助于诊断。处理：可用甲强龙冲击治疗，或选用溶细胞疗法，大多有效，但常有复发，晚期常由于进行性阻塞性细支气管炎而需要进行再移植。 （三）感 染危险因素 细菌感染 巨细胞
8、病毒(CMV)感染 其他感染 如肺曲菌病、卡氏肺囊虫、霉菌感染 （四）吻合口并发症 （1）吻合口狭窄 原因：囊性肺纤维化发生率较高，机制为脓性分泌物所致炎性反应及沿缝线的微小脓肿形成引起。 预防:缩短供体支气管长度(降低缺血)，尽可能保留受体气管及周围组织(保护受体气管血运)；应用前列环素，改善支气管循环，促进吻合口愈合；采用供肺保存技术，提高肺及支气管组织的活性；实行有效的免疫抑制。 处理:肉芽增生所致的狭窄可用激光治疗，也可用硬质支气管镜、气囊及探条扩张，多数狭窄尤其呼吸道软化者扩张后需放入支架，以硅支架为最好。狭窄部袖状切除也是可行的方法；。（2）吻合口裂开较少见，再移植有很好的效果；对不全裂开者严密观察及支持治疗一般能达预期效果，但易发生晚期狭窄。九、术后随诊 肺功能检查影像学检查支气管镜检查谢谢！
