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1、精品文档医疗质量考核组2021 年 2 月份考核分析报告医疗质量考核组2021 年 2 月扣分 398 分，缺陷数 155 项，制度检查 32 项，病历缺陷123 项，详细分析如下：一、监测指标质量掌握指标一览精品文档100%lO0bO0%lO0%100%00%1O0ggeDZDI6 ZOl7 zogIOOXIOO.0O1O0I6100-OOP100.0099.8099.80%99.80%99:7oS99 70% Z0l6N2O17 zog99.9096g9.709699.8099.80%100.0S00eR41009950%99.O0t9850W97.00% ZDI6N2O17 zog99.
2、10%98.J0A1D09699.40I6100A75.O070.00ZDl6 2021zzog8210%77.1086.40B精品文档重点疾病指标统计时间： 2021 年疾病名称总例数死亡例数15 日内再31 日内再平均住院入院例数入院例数日急性心肌梗死17819559.65充血性心力衰竭792598.62脑出血和脑梗死318171021679.92创伤性颅脑损耗332143消化道出血（无并发症）234514238.73累及身体多个部位的损耗1230227.43细菌性肺炎（成人、无并发症）365017229.75慢性堵塞性肺疾病5390344910.41糖尿病伴短期并发症90007.89糖尿
3、病伴长期并发症6740122211.53糖尿病截肢00000糖尿病无并发症256013179.82结节性甲状腺肿940356.49急性阑尾炎伴充满性腹膜炎及脓肿130008.31前列腺增生970689.65肾衰竭106213170败血症（成人）10002高血压病（成人）600010.17急性胰腺炎760568.51恶性肿瘤术后化疗5960874743.87恶性肿瘤维护性化学治疗6040694176.15肺癌173061111.72肝细胞肝癌5915610.56宫颈癌40009.25结直肠癌00000乳腺癌6916912.03食管癌26914713.16213.5精品文档精品文档胃癌106033
4、12.14胰腺癌00000重点手术指标数据时间： 2021 年术后非预期手术名称总例数死亡例数再次手术例数平均住院日甲状腺切除术102007.25半月板摘除术60110.17子宫摘除术1840011.17剖宫产术1968005.84腹股沟斜疝修补术164006.66阑尾切除术146005.67乳腺手术390015.13腹股沟疝150006.48急性阑尾炎0000下肢静脉曲张52009.63胆总管结石0000良性前列腺增生0000胆结石0000股骨干骨折7000腰椎间盘突出340210.03凹陷性颅骨骨折0000高血压脑出血2104.5择期手术并发症时间： 2021 年指标名称发生例数发生率（
5、%）手术并发症导致的死亡发生率00手术后肺栓塞或深静脉血栓发生率00精品文档精品文档手术后败血症发生率00手术后出血或血肿发生率10.01手术后伤口裂开发生率30.03手术后猝死发生率00手术后呼吸衰竭发生率00手术后骨折发生率00手术后生理与代谢紊乱发生率00手术后肺部感染发生率00择期手术术前平均住院日7613天2.32 天二、病历质量终末及运行病历发觉的问题占比如下：与 1 月份对比显示病程问题、内容冲突错误、签字、医嘱问题显现的较 1 月份增多明显；表单现象、日期时间错误数量较上月削减；精品文档精品文档详细内容分析如下：1、第一位病程问题，占23% ，缺陷数 28 项，缺陷内容如下：（
6、 1）病情变化记录不准时：患儿脑CT 示有颅骨骨折未会诊、病程未记录病情；诊断咽部肿物应用抗生素未记录指征；抗生素应用无分析指征；会诊建议执行无后续情形记录；（ 2）检查医嘱下达后无相应观看记录：下指脉氧监测病程未表达数值及对治疗观看的作用；测腹围、记出入量1 月余病程中未表达出结果及对治疗、观看病情起到的作用情形；（ 3）诊断依据问题：诊断与鉴别诊断疾病相同；初步诊断中肾功能反常无依据，病程中无记录病程记录不准时；（ 4）治疗处理缺陷问题：病史有糖尿病7 年，入院后未监测血糖；高血压 3 级，极高危，病程中未血压记录；（ 5）病程内容不全面：入院有高血压，入院后未再记录；病程记录转氨酶上升与
7、服药有关入院记录中未记录；（ 6）病程记录完成问题：病程记录不准时；个别病历显现记录病程问题；精品文档精品文档（7）其他：住院大于30 天病程未表达出重点查房情形；会诊记录无会诊医师姓名、职称；术前小结受伤部位错误；出院记录中治疗经过过于简洁、病程中出院记录日期错误；术后首程中手术方式错误、手术同意书无替代方案；2、其次位是内容冲突、性别错误问题，占21% ，缺陷数 21，缺陷内容如下：（1）操作名称不一样：胸腔穿刺置管书医嘱、病程记录及手术同意书手术名称不一样；患者行胸腔闭式引流术，知情同意书为胸腔穿刺术；（2）病史描述不一样：病程记录与主诉描述不一样；既往史手术史前后冲突；主诉与现病史描述
8、不一样；入院记录心率脉率不一样；入院录手术史既往史冲突；入院证患者性别错误；入院录体格检查中性别错误；病程记录前后冲突；病程记录描述与查体不符；入院记录中手术史前后冲突；（3）性别错误：出院记录胎儿性别错误；病历多处显现性别错误；（4）其他：手术同意书术者与签字不符；3、第三位为签字问题：占16% ，缺陷数 20 ，占比较 1 月份 18% 有所下降；包括病程、医嘱、首页、各种记录表单签字不准时；4、第四位日期时间问题，占12% ，缺陷数 15 ，缺陷内容：（1）各种表单填写时间问题：沟通记录时间错误；麻醉术后访视单日期未填写；麻醉知情同意书未签署时间、签署日期错误；（2）各种记录中时间错误：
9、出院记录住院天数错误； 术前记录争论日期错误；术前小结入院时间错误；精品文档精品文档（3）时间不和要求：未详细到分钟，入院记录患者病史确认未到分钟等；5、医嘱问题：本月检查发觉较多医嘱不规范情形显现；其中补下医嘱及暂时医嘱下达不规范情形较突出，如暂时医嘱16 ：38 下苯巴比妥肌注22:00 ；暂时医嘱下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各1 次”；部分下达医嘱的用法不规范，如医嘱下连续低流量吸氧Bid 、注射用水下达静滴用法；部分医师对补下医嘱及长期暂时医嘱书写规范把握不严格；补下医嘱的情形是因抢救急危重患者或手术需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，抢救终止后,医师应当
10、即刻据实补记医 嘱；长期医嘱是有效时间24 小时以上，医师注明停止时间后即失效；而暂时医嘱是有效时间24 小时以内，暂时医嘱是医师依据病情随时打算的一次性治疗或抢救医嘱，暂时医嘱只限执行一次；部分医师忽视了暂时医嘱是 24 小时内、依据病情随时打算的一次性治疗的特点；对于医嘱书写规范科室应进行培训及考核，杜绝不规范医嘱显现；三、1 月份督导的科室资料改进情形1、2021 年科室工作方案：部分科室仍未能真正重视方案的书写，表现为：内容未能表达相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添 新、详细如何申请实施等详细内容；个别科室在督导后未作任何更换；甚至有的科室 2021 年方案与 2021 年方
11、案完全雷同；2、2021 年科室培训方案：科室目前仍连续依据2021 年的原就只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少；前期已将院级、科 级培训目录在办公OA 发布，院级培训医务科将与科教科协作做好相关工精品文档精品文档作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核；科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必需依据方案逐步落实，并做好资料汇总；3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，显现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视；4、科室质量与安全治理小组：科室质量与安全治理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随便，在此再次重申人员支配要合理、要表达科室内部的医护合作；以上内
