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1、分娩期的现代管理一、分娩期管理模式的演变分娩地点的变化w 古代 家庭分娩、环境熟悉、温馨、亲切w 近代 医院分娩、环境严肃、冷峻、令人生畏2021/5/7w 33分娩处理者的变化w 古代 产妇自己、亲属、职业接生员w 近代 助产士、产科医生2021/5/7w 44分娩处理者与产妇间的关系w 古代 亲切、关怀、同喜忧、同需求w 近代 公事公办、短暂的供需关系。*供者：完成分娩即完成任务。只提供医疗服务。*需者（产妇及家属）：付钱求安全。2021/5/7w 55分娩室服务模式w 助产士及产科医生为主体，分三班轮流值班，助产士按功能分为待产班、接生班、辅助班，分段管理，将分娩过程分为程、程、程和程，
2、分别由待产班、接生班及辅助班来完成。对产妇情况无整体、全面了解。功能范围只限于医疗行为，无心理及全面支持。医生值班制听候助产士呼叫，就事论事处理。为管理方便，设大待产室及大产房，许多产妇在一个“公共场所”待产或分娩，无个人隐私权可谈。2021/5/7w 66以上管理模式的结局w 古代：产妇心理松弛、感情支持有力、费用低，但母婴安全性极低。孕产妇死亡率及胎婴儿死亡率极高。如旧中国MMR可达1500/10万，PMR可达200。目前全世界平均MMR仍高达430/10万。w 近代：孕产妇及胎婴儿死亡率大幅度下降，但产妇及家属心理负担重，分娩恐慌性增高。分娩期医疗干预多、费用高。医源性损伤多，如不必要的
3、手术产、母婴产伤、心理性疾病等。w 管理上的问题：有事无人管、有人无事做，费人力又服务差，人力资源浪费。医疗纠纷多，手术产率高，医疗费用高。2021/5/7w 77二、改变分娩期管理及服务模式的重要性及必要性改变服务模式的社会基础w 人们对健康模式的需求发生了变化*单纯生理生理、心理、社会适应的全方位完美。w 医学模式的进步*治疗医学（机械医学）预防医学（生物医学） 保健医学（生态医学）*目标从降低病死率降低发病率、致残率高质量长寿。*服务模式从个体服务个体、群体相结合以人为本。2021/5/7w 99必要性w 产时管理和服务模式的改变直接关系到母婴安全，孕产妇死亡50%发生于分娩当天，70%
4、发生于产后一周内，与产时服务质量直接相关。每年有一亿五千万次妊娠，其中15%发展为严重并发症，1/3危及生命，每年全世界孕产妇死亡达600，000。伴随每例孕产妇死亡会有1530例因妊娠分娩造成严重疾病。约有5000万在妊娠分娩后患有急性产科疾病，其中1800万伴随终生残疾，如尿瘘、子宫脱垂、盆腔炎、大小便失禁、心理障碍、不孕症等。有300400万/年在一周内死于不足和不适当的围产保健，另有相当数量的死胎发生。2021/5/7w 1010w9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*w10、低头要有勇气，抬头要有低气。*w11、人总是珍惜为得到。*w12、人乱于心，不宽余请。*w13、生气是拿
5、别人做错的事来惩罚自己。*w14、抱最大的希望，作最大的努力。*w15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*w16、业余生活要有意义，不要越轨。*w17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*2021/5/7w 11w 孕产妇死亡的主要原因中直接产科因素占80%，包括出血25%、感染15%、妊高症12%、梗阻性难产8%、不完全流产13%、其他7%。其主要因素除了社会、经济及教育水平低外，医疗及转诊系统质量差是十分重要的 。w 旧的产时服务模式使分娩成为危险而又痛苦的过程，给产妇及家庭造成心理压力。w 影响剖宫产率升高，因分娩时对医院服务无信任感、无安全感及怕疼痛等，使社会因素的剖宫产率成为
6、主要趋向。2021/5/7w 1212三、产时管理模式的探讨w欧洲一些国家自70年代末期即对产时的医疗护理常规进行客观评价。w19791980年美国Dr.Klaus在危地马拉开展Doula陪产的研究，1983年在美国推广，1993年出版“Mothering the mothers”，全面介绍产时保健新模式。2021/5/7w 1414表1. Doula陪产与常规处理的比较2021/5/7w 1515w 80年代发达国家普遍开展分娩镇痛，总结近一个世纪以来的分娩镇痛经验，开展了心理、非药物及药物镇痛，使分娩进展更健康、更松弛。w 1994年英国卫生部提出改变“产时服务的要求”。w 1996年1月
7、，WHO出版了“正常分娩监护实用守则”，对产程中各种措施进行了评价。2021/5/7w 1616四、产时管理及服务模式改变的理论基础分娩过程的正常性（Normality）*分娩是一个正常、自然、生理及健康的过程。*产妇及胎儿有适应分娩过程的能力。 母体的适应：全身生理适应性变化、子宫解剖及功能上的变化、内分泌的适应性变化。 胎儿在分娩中的适应：胎儿在分娩发动中的作用：肾上腺胎儿常分泌大量硫酸去氢表雄酮，通过胎盘制造大量雌激素；胎儿的神经垂体在妊娠晚期含有相当多的催产素，成熟的胎儿以某种方式提供信息，最终引起分娩发动。分娩过程中通过静脉导管、卵圆孔及动脉导管的血流调节以保证重要生命器官的血供。儿
8、茶酚胺调节胎儿心功能，利于肺叶吸收。有对抗酸中毒的缓冲系统。2021/5/7w 1818分娩过程中支持的重要性（Enpowerment）w 分娩过程中胎儿、新生儿是觉醒的、敏感的，应受到善待。w 在妊娠和分娩过程中，母婴是相互依存的，应受到尊重。w 护理者的态度可提高或降低产妇信心及适应环境的能力。w 妊娠分娩，产后阶段是妇女生命过程中的重要里程碑。这些过程中的经历将影响妇女、儿童及家属，对社会也有长期影响。w 新的服务模式可支持、保护和促进正常的分娩过程，对孕产妇及她们的胎婴儿是适宜的。2021/5/7w 1919维护和尊重产妇的自主权 （Aunotomy）w 不管社会地位如何，每个妇女应享
9、有健康平安妊娠和分娩的权利。w 产妇有权依据个人的价值观及信念来知情选择有利于自己及孩子的最好的安全和满意的支持及服务。w 产妇有权得到有关妊娠、分娩的科学知识及有关服务的信息，以便知情选择。w 产妇的隐私应受到尊重，有权得到她认为安全、有教养的环境及服务。2021/5/7w 2020不要伤害产妇及她的孩子（Do no harm）w 不要在妊娠、分娩及产褥期常规地进行干预，对无科学指征的操作不要随便使用。w 在各种合并症需要处理时，必须有科学依据。w 要提供友好、安全的服务。2021/5/7w 2121五、WHO的“正常分娩监护实用守则”对常用措施的评估w 有用的、鼓励使用的措施*陪伴分娩、全
10、面支持、自由体位、口服营养、非药物性镇痛、心理保健。w 常用但不适宜的措施*饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护、催产素催产、严格控制二程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩。w 无效的措施*剃毛、灌肠、强迫体位、肛查。w 需研究的措施*常规人工破膜、加腹压。2021/5/7w 2323六、产时服务新模式w目的：帮助母亲克服危险，安全幸福地将一个新生命带到世界上来。w服务原则：*服务观点：以人为本，以产妇及她们的胎婴儿为主体。*服务方法：以循证医学为指导，尽责、明确、明智地应用目前最好的证据来决定每个病人的治疗方案。（Evident Based Medicine）2021/5
11、/7w 2525服务管理w 为孕产妇提供温馨、舒适、清洁、宁静、安全、有教养、尊重隐私的环境。w 由具备正确服务观念、良好心理素质及技术素质的医生、助产人员提供高质量、友善的服务。w 以孕产妇为主体，所有服务要向孕产妇及家属提供必要的信息，以便让他们知情选择。w 提供Doula或其他分娩陪伴者，与家属一起陪伴产妇完成分娩过程。w 医务人员提供专人全程服务（一对一全程服务）。w 实施WHO有用的鼓励使用的分娩服务措施。w 严密观察产程中母婴状况，及早发现异常，及时处理，减少不必要的干预，所有医疗处理必须要有充分依据。w 对每一位产妇提供分娩镇痛服务，最大限度地减轻分娩疼痛。2021/5/7w 2626七、医务人员必备的素质及技能w 有正确的服务观点，以人为本，尊重服务对象，提供高质量和友好服务。w 能遵循循证医学原则将个人的专业知识与最好的临床科学证据结合，权衡利弊、结合孕产妇的情况选择治疗方案。w 具备良好的心理素质及人际交流技巧。w 能熟练提供应时服务的各种适宜技术。w 具备责任心、同情心，善待孕妇、胎儿及家属。w 具备健康教育能力，能对临床实践进行科研，寻找最好的证据（The best evident）。w 具备产科、新生儿科急救知识及技能，保证母子平安。w 对应时服务模式有正确的认识。2021/5/7w 2828
