《（可编辑）从新指南看糖尿病的达标治疗（精华版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（可编辑）从新指南看糖尿病的达标治疗（精华版）（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从新指南看糖尿病的达标治疗中国人民解放军第二炮兵总医院李全民一、糖尿病的流行情况（一）全球糖尿病的流行情况随着生活水平的提高，糖尿病的患病人数越来越高。根据一些新的统计，糖尿病的患病人数达3.66亿。由于糖尿病人群的增加，每10秒钟就有 1人死于糖尿病。（二）中国糖尿病患病率情况我国糖尿病的发病率越来越高，我国糖尿病的患病率已经高达9.7%。去年中国的CDS（内分泌中心和疾病控制协会）所做的调查显示， 我国 20岁以上糖尿病患病率高达百分之十点多。 按照现有的患病率，我国的患病人数可能达到9230万， 其中糖尿病前期患者已经达到 1.48亿，我国已经成为糖尿病的第一大国。二、中国 2型糖尿病防
2、治指南(2010版 )糖尿病在发达国家，是导致死亡原因的第三位原因，在我国城市人口中，它是第四位死亡原因，而且用于糖尿病以及并发症治疗的费用逐年在增加。为了进一步规范糖尿病的治疗，国际上的权威组织不断地制定指南，美国 ADA 每年都会发布一个新的指南，国际糖尿病联盟(IDF)和 世界卫生组织(WHO) 的 指南修订正在进行中。我国在 2011年 10月 16号在苏州举行的糖尿病学术会议上正式发布 中 国 2 型糖尿病防治指南(2010版 ) 。 在这个新的指南里更新的内容很多，包括中国糖尿病患病率、中国糖尿病诊断标准、糖尿病控制目标、高血压控制目标、新型降糖药物在中国的上市、降糖药物的选择及高
3、血糖治疗流程等等。（一）发病率中国糖尿病患病率是2010版 中国糖尿病防治指南更新内容之一。根据杨焕英教授的流行病学调查，患病率达到9.7%， 中国糖尿病人群数量占据全球的1/3。 2008年的调查结果显示，在 20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前9 / 9期的比例更高达15.5%。按照这个发病率，每 4个中国成年人中就有1个高血糖状态者。在众多人群中，中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。（二）诊断标准指南更新之二是关于糖尿病的诊断标准。很多国家，如美国、日本已经将糖化血红蛋白列入诊断标准。糖尿病是慢性高血糖导致各种并发症的一种疾病，而
4、糖化血红蛋白反应的是过去3个月平均血糖水平，这个数值高就表明病人呈慢性高血糖的状态。而我国在新的指南里并没有把糖化血红蛋白列入糖尿病的诊断标准。主要原因是我国糖化血红蛋白检查 的方法虽然比较多， 但是还不够标准化，变异率还比较高， 所以目前在我国的条件还不适合， 可能等到糖化血红蛋白监测标准化后，把它作为一个诊断标准才更适合。我国目前诊断标准还是参照1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准：随机血糖大于11.1mmol/L，或是空腹血糖大于或等于7.0mmol/L，或者葡萄糖负荷后2小时血糖大于11.1 mmol/L，这三个条件有一个条件就可以诊断糖尿病。（三）控制目标在老版指南里控制目标是血红
5、蛋白小于6.5%，但是在新版指南里要求小于7.0%。之所以选定 7.0%主要源于循证医学证据；与 IDF即将颁布的新指南保持一致；多项大型循证医学研究（如 UKPDS 、 DCCT 等）证明， 血红蛋白 降至 7% 能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， 血红蛋白 进一步降低可能对微血管病变有益， 但低血糖甚至死亡风险有所升高，而三项大型临床研究（ VADT 、 ADVANCE和 ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的糖化血红蛋白范围。三、 2型糖尿病是可预防、可治疗的疾病糖尿病治疗的最终目的是为了预防和治疗并发症。糖尿病之所以危害大，是因为它可以引起许许多多的并发症，如糖尿病视网膜病
6、变是成年人致盲的首要原因，外周血管病变是导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因，糖尿病可使卒中危险性增加2 4倍， 糖尿病患者中每10人有 8人死于心血管事件。但 这些并发症是可以减少的，著名的医学家 William Osler告诉我们“ 如果你得了慢性病，其实并不是坏事，只要好好的照看好这个疾病，照样可以健康长寿。”美国 Josin中心 326名 Josin50年奖章获得者接受了调查，其中未发生视网膜病变的占 52.1%,未发生肾病的占49.7%，完全未发生微血管病变的是46.6%，这说明只要照看好糖尿病，它的并发症是可以控制的。有人要问，糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的首位原因，是对还是错
7、？从表面上看这句话好像是对的，实际上是错的。 因为在很大程度上讲，控制不好的糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的主要原因。控制良好的糖尿病对患者是没有影响的。糖尿病是导致失明、 截肢的首位原因，应该改成是控制不好的糖尿病是导致成人失明、截肢和肾功能衰竭的首位原因。很多研究告诉我们，糖尿病是一个可以预防、可以治疗、可以预防其并发症的一个疾 病。中国的大庆IGT研究是国际上首次证实糖尿病可以预防的一个研究，选取糖尿病前期患者 577例， 随机进入对照组或者三种治疗组（单纯饮食、单纯运动、饮食加运动）之一。 随访 6年，不管是饮食控制组，还是运动组和运动加饮食组，糖尿病的发生率和对照组相比均显著降低
8、，从幻灯 16的图片上可以看到，单纯饮食组、单纯运动组、饮食加运动组糖尿病的发病率都明显低于对照组。除了用饮食和运动预防糖尿病以外，很多研究显示服用药物同样可以预防糖尿病。美国的 DPP 研究是在糖尿病预防研究领域具有里程碑的一个研究，研究目的是观察发生糖尿 病的高危人群能否预防2型糖尿病的发生。其中美国27个中心筛查158,177人 参加了这个研究。分为 三组，一组是生活方式干预，一组是二甲双胍，一组是安慰剂组。结果发现无论入选时的餐后血糖是多少，只要运动或者服用二甲双胍都可以减少2型糖尿病的发生。从幻灯 18 的图表中可以看出，二甲双胍组、生活方式干预组可以明显减少 2 型糖尿病的发生。D
9、PP 研究得出以下结论： 生活方式干预和二甲双胍干预对预防 IGT 发展为糖尿病均有效，上述 2 种干预方式对不同性别和不同种族的 IGT 人群均有效， 强化生活方式干预使发生糖尿病的危险性下降 58%, 二甲双胍干预使发生糖尿病的危险性下降 31% 。很多研究表明， 2型糖尿病是可以预防的。丹麦的 STENO-2 研究分为两组： 一组是强化降糖、降压和降脂治疗，而另一组是常规治疗。结果随访 5年半，强化治疗组的死亡率比常规治疗组的死亡率减少了近50% ，可以看到强化血糖、血压、血脂控制，可以使患者再活 10年的机会翻倍。从以上的研究可以看到，2型糖尿病是可以预防、可以治疗的疾病，临床医生需要
10、做的事是正确认识糖尿病，控制和预防并发症的发生。四、糖尿病的并发症糖尿病的并发症可以分成两大类，第一类是大血管并发症，一类是微血管并发症。大血管并发症包括心肌梗塞、脑血栓、下肢血管病、糖尿病足等，微血管并发症包括糖尿病肾病、糖尿病眼病、 糖尿病神经病变。幻灯 24的表格中显示了大血管病变和微血管病变的相 关因素。糖尿病的大血管病变与血脂、血压、病程、年龄、肥胖的影响是最大的。微血管病变和血糖关系密切。所以， 对于糖尿病病人不仅要控制血糖，因为控制好血糖可以明显减少微血管并发症的发生，更要控制血压、 血脂， 因为糖尿病的病人主要死亡的原因是大血管并发症。有研究表明，约 2 3的糖尿病患者死于心血
11、管疾病，包括CHD 、脑卒中及外周血管疾病。大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。对糖尿病病人，很多患者常常看到的只是血糖增高，对医生来讲血糖增高只是浮在水面上的冰山一角，更大的危险是胰岛素抵抗、中心肥胖、高血压、高血脂。假如我们只关注到水面上的高血糖而忽视了水面下的高血压、高血脂、 胰岛素抵抗这些因素，那么这些病人很容易出现大血管并发症。因此，糖尿病需要一个综合治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式。降糖的措施里包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育、应用降糖药物。 我们常说糖尿病的治疗是五架马车， 所谓五驾马车只是降糖的五驾马车， 只是糖尿病控制
12、的一部分。 要全面预防和减少糖尿病并发症的发生， 只降糖是不够的， 一定要采取降压、降脂、抗凝、控制体重、改善生活方式等综合治疗策略。五、糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗可以用“ABC ” 3个英文字母来表示。A 代表控制血糖，然后是抗凝 (Aspirin);B是血压， Bloodpressure，是抗高血压治疗;C是 Cholesterin，降脂，降低胆固醇治疗。（一） AA 代表血糖控制以及aspirin的应用。 糖尿病是一个以高血糖为特征的疾病，把血糖控制好后可以减少和预防并发症的发生。1. 控制血糖幻灯 30的图片是 2型糖尿病防治指南里的一个图，可以看到糖化血红蛋白和2型糖尿病的发生
13、有显著关系。横坐标是糖化血红蛋白，纵坐标是糖尿病的并发症，可以看到随着糖化血红蛋白蛋白的下降，糖尿病的并发症也在逐步的降低，特别是在糖化血红蛋白较高时，糖化血红蛋白一旦有所降低，并发症风险就可以有显著的下降。很多临床研究中明确表明，严格控制血糖对糖尿病的并发症有很好的预防和降低作用。在美国的DCCT 研究中， 强化治疗组血红蛋白控制在7% ，而常规组糖化血红蛋白蛋白控制在 9% ，两组糖化血红蛋白相差2% ，结果可以看到视网膜病变可以下降63% ，糖尿病肾病可以下降54% ，神经病变可以下降60% 。在 Kumamoto 研究中， 强化治疗组糖化血红蛋白控制在7% ，常规治疗控制在8% ，两组
14、间糖化血红蛋白相差1% ，但强化治疗组的视网膜病变下降17% 21% ，糖尿病肾病下降24% 33% ，大血管并发症也有一定程度的降低。总而言之，血糖的控制可以使糖尿病的并发症有显著的下降。控制血糖是糖尿病治疗的一个基本策略。 2 型糖尿病是一种进展性的疾病， 随着病程的进展， 常常需要联合治疗。 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施， 这种治疗需贯穿于治疗的始终， 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。在药物治疗里，一线药物是二甲双胍，对于没有禁忌证的2型糖尿病病人一般都选择二甲双胍， 二甲双胍应该一直保留在治疗方案中，不适合二甲双胍治疗治疗者选择胰岛素促 泌剂和糖苷酶抑制剂。二甲双胍对大血管的研究证据最多，与其他药物相比，能够更有效地减少大血管并发症的发生。二线药物目前我国用的最多是胰岛素促泌剂（磺脲类药物），不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（ DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。三线治疗，二线治疗血糖未达标者可以加用胰岛素，或者用3种口服药联合治疗，其中 GLP-1受体激动剂也可以用于三线治疗。四线治疗是三线治疗血糖未达标者，调整为多次胰岛素注射治疗。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促
