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1、受理类别：受理编号：受理日期：年 月 日职业健康检查机构资格审批申请表申报单位.广州市卫生局制填表说明1.本申请表及申报单位提交的申报资料均需一式三份。2申请表需保持整洁,不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写, 内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、封面的受理类别、受理编号、受理日期由市政务服务中心窗 口填写。4、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印。职业健康检查机构资格审批申请表申请单位名称申请单位地址邮政编码电话传真电子邮件法定代表人职务申请类别新办（）延续（）变更（）申请职业健康 检查项目（请 在申请项目括 号内打V ）1、接触粉尘危害因素人员职业健康检杳（）2、放射性工
2、作人员职业健康检査（）3、接触化学性危害因素人员职业健康检杳（）4、接触物理危害因素人员职业健康检杳（）5、接触生物危害因素人员职业健康检杳（）6、职业司机健康检査（）7、其他人员职业健康检查（）所 附 资 料 清 单1、法人资格证明材料（复印件）；（）2、医疗机构执业许可证（复印件）；（）3、申请机构简介；（）4、主要技术人员情况表和相关证明材料；（）5、职业健康检查技术人员培训材料；（）6、实验室及工作场所有关资料（）7、职业健康检查仪器、设备清单；（）8、有效得的计量认证合格证书；（）9、职业健康检查质量管理制度文件；（）10、其他有关资料（详细列出）。（）申请理由:申请单位法定代表人：（签章）申请单位：（公章）年 月 日医疗机构执业许可审批部门意见:签章:职业健康检查机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限职业健康检查仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态评审组意见:广州市职业病防治院（代章）年月日卫生局经办处室意见：处室负责人：年月日卫生局主管领导意见：主管领导：年月日备注：
