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1、心肌桥护理查房心肌桥定义：冠状动脉通常惜况下走行于心外膜下的结缔组织中。心肌桥是指冠脉的某一段或其分支的某一段走行于心肌内，被形似桥的心肌纤维覆盖。这束心肌纤维被称为心肌桥。被心肌纤维所覆盖的这段血管称壁冠状动脉。心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，但也有作者认为无明显性别差异。心肌桥最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近、 中1/3 之间。心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或 不
2、同冠脉或它们的分支。病因：心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形。冠状动脉的心肌内段，尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压，多在中年以后才出现心肌缺血的症状。发病机制：心肌桥心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。壁冠状动脉的横断面可见管腔小、管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化而其近端及远端的血管内膜常可见到动脉粥样硬化。由于上述解剖学特点，当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大，璧冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。病理生理：心肌桥心肌纤维的方
3、向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度，而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。壁冠状动脉的横断面可见管腔小、 管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显。壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化， 而其近端及远端的血管内膜常可见到动脉粥样硬化。由于上述解剖学特点，当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，使其管腔进一步狭窄，心肌桥越长、越厚、心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。临床表现及其意义：1、表浅型：因心肌桥薄而短对冠脉血流影响较小多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。2、纵深型：因心肌桥用而长对冠脉血流影响大，而出现心绞痛心电图出现心肌缺血的ST-T改变如果心
4、肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。以往的研究认为心肌桥是无害处的临床变异，支持此观点源于以下的观察结果：（1）心肌桥是从出生后即开始存在，产生临床症状往往于30?40 岁以后；（2）心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，而此时山于外周血管阻力较高，生理性前向血流最小；（3）心肌桥血管造影的程度与临床症状、运动试验或心肌荧光显像时缺血征象不呈正相关。然而近期血管造影联合血管内超声的研究有能力证明心肌桥血管压迫不完全在收缩期，而 是持续至舒张期， 山此可减少冠脉血流储备，因此心肌桥可引起心肌缺血
5、，尤其是有严重血流动力学障碍的病人。Noble等回顾了5年内5250例冠脉造影记录，27例于收缩期左前降支出现心肌桥影像， 即挤奶现象， 同时将冠脉管径于收缩期较舒张期缩窄程度分为3级，缩窄75%为II级，乳酸明显增加，心肌局部有缺血性ECG 改变，一定产生临床症状。有关心肌桥引起临床心血管事件文献报道甚多，可引起心肌梗死、 传导阻滞、 心律失常、猝死、心肌顿抑等。检査：1、冠脉造影若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关有些心肌桥山于其近端的冠
6、脉儿乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或山于血管痉挛的存在，造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。2、 冠脉内多普勒检査发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快乂下降继之呈一平台直至收缩期再次下降。峰值的出现是山于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小导致心肌桥两端出现显著的丿玉力阶差当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失血管面积迅速扩大血流速度也很快下降。3、血管内超声可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。并发症及预后、注意事项：有心绞痛少心肌梗死等
7、并发症运动后偶有心律失常和猝死。心肌桥一般来说预后较好，未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状偶有引起急性心肌梗死运动后室性心动过速或猝死报道，所以肌桥并不一定都是良性收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对0- 受 体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米和地尔硫可能有效，如果药物治疗无效时，可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架，可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，作经皮腔内球囊扩张术应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。山 于冠脉是营养心肌的血管，所以为了避免意外，平时保持良好的作息习惯及饮食习惯，适量轻度运动但是不要剧烈运动。治疗上没有特殊，
8、可以先观察。诊断：心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。治疗： 对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。药物治疗：收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对B-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米 ( 异搏定 )和地尔硫卓可能有效。LI前B受体阻滞剂被认为是治疗心肌桥最合适的药物 .P 受体阻滞剂能降低心肌收缩力，减轻冠状动脉外部管腔压缩和心肌桥内冠状动脉压力 . 它同
9、时具有负性频率作用，可使心脏舒张期延长改善冠状动脉血流灌注，消除心肌桥引起心肌缺血症状. 此外，钙拮抗剂对改善心肌桥患者的症状也有显著疗效 . 心绞痛发作时使用硝酸酯类药物可缓解症状. 同时可加用阿斯匹林等抗血小板药物有助于预防冠脉内血栓形成. 药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠手术治疗状动脉搭桥术。(1)心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。(2)冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动
10、脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。(3)最近的硏究表明，有症状心肌桥患者进行冠脉内支架置入术，能缓解心绞痛症状，对有持续、严重心绞痛患者且B受体阻滞剂疗效欠佳时，可作为治疗上的一种重要手段。支架置入术后即刻、7周后分别行血流动力学测定、血管造影、血管内超声研究证实血流速度、血管腔直径、 冠脉内 压力恢复正常， 冠脉血流储备亦完全正常化。 血管造影和冠脉内超声提示没有新的内膜增生证据或机械性的支架弹性回缩。然而，今后仍需要大样本的长期的研究来评价支架内再狭窄的发生率和狭窄程度，以及支架儿何形状的稳定性和临床症状的改善状况。近年来有越来越多的有关应用支架植入 术的治疗，有心肌缺血表现的心肌桥的报道. 支架植入术不仅能纠正异常的壁冠脉血流动力学，还可使下降的壁冠脉血流储备恢复正常. 其近期疗效肯定，但远期再狭窄率较高，症状改善不理想. 但有学者报道使用药物洗脱支架有可能使结果得到明显改善 ?山于支架植入术可能引起壁冠脉破裂穿孔的危险，术前应权衡利弊，严格选择病例 . 护理诊断1?疼痛一一与心肌缺血、缺氧有关2.知识缺乏3.睡眠形态改变
