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1、 基于PBL的内科学教学模式探究 程根阳+王静摘 要：内科学是医学院校教学工作的重点和难点。文章从内科学教学模式改革的背景出发，提出了基于PBL的内科学教学模式改革的路径，并指出了其教学模式改革的保障措施。关键词：内科学;PBL;教学模式：G642.0 ：A ：1002-4107（2014）12-0015-03内科学是临床医学的一个分支，也是医学院校教学的重点和难点。目前，医学院校一直呼吁教改以提高教学质量，内科学也不例外。本文认为，内科学进行教改的重点是教学模式问题，必须结合当前教学模式改革的背景和自身学科特点，选用合理教学模式，选择合理的改革方向，并采取合理保障措施。一、内科学教学模式改革
2、的背景内科学是临床医学的重要组成部分，是一门理论知识丰富而又非常重视临床实践的学科。其特点是专业知识体系庞大，临床上危急重症、疑难杂症多，常要求快速判断与紧急处理，因此内科学教学始终是医学院校临床教学课程的重点和难点。由于教学内容多、难度大，如何选用合适的教学模式，做到既能充分调动学生学习积极性，又能有效地把知识传递给学生，是内科学教学面临的重大问题。目前，中国医学教育领域现有教学模式的弊病越来越突出，而新教学模式尚在探索之中，这构成内科学教学模式改革的大背景。（一）LBL教学法的弊端日益突出目前，包括内科学在内的众多医学课程依然采取传统的“传递接受”式教学模式，即LBL教学法（Lecture
3、-Based Leaning），也就是人们常说的“填鸭式”教学法，它是传统的讲授式教学法，是以教师为主体，以讲课为中心，采取大班全程灌输式教学1。该模式以教师主动传授系统知识、学生被动接受和掌握基本技能为主，其着眼点在于充分挖掘人的记忆力、推理能力，使学生比较快速地掌握理论知识。在具体执行中，它表现为三中心，即课堂为中心、课本为中心、教师为中心，非常强调教师的指导作用，认为传授知识是从教师到学生的一种单向传递，忽视学生的能动作用和内在感受。客观地说，LBL教学法的存在是有其合理性的，因为它承认教师了解系统课程知识、具备丰富教学经验、教师在学生心中有较高地位等情况，能让教师充分发挥自身主观能动性
4、;同时，LBL教学法能够在短时间内全面地传递各种理论知识，这能符合目前中国各医学院校医学课程繁多、教学资源相对有限的客观实际情况。尽管LBL教学法有很多优点，但它在教学中是以教师为中心，而不是以学生为中心，这就产生很多问题，其中最直接问题就是学习过程相对封闭、保守和紧张，学生普遍觉得上课枯燥无味，容易产生烦躁和抵触情绪。此外，随着IT产业发展，医学课程的教学环境发生巨大变化，LBL教学法面临巨大的挑战：当前互联网已经成为师生获取信息新渠道，学生医学知识获取渠道拓宽了，他们不再单纯依赖教师和有形图书资源，这就在一定程度上打破了以往师生在知识交流过程中教师的强势地位，而LBL教学法的重要基础就是教
5、师拥有这种强势地位;此外，当前在互联网上有很多公开的教学资源，学生有更多的选择，他们自我意识增强了，对教师和现有的LBL教学模式更加挑剔。（二）PBL教学模式的应用尚在探索之中国外医学界为促进医学课程教学，在20世纪后半期提出了PBL（Problem-Based Leaning）教学法。PBL是指以问题为中心的学习，也称基于问题的学习，此概念于1956年提出，1969年美国的神经病学教授Barrows首先将其引入医学教育领域2。PBL是以问题为基础、学生为中心、教师为引导的小组讨论和学生自学相结合的教学模式，能有效提高学生学习兴趣和授课质量，是目前西方医学教育的主流教学模式之一。20世纪80年
6、代末国内医学教育界积极引入该模式，并在其基础上提出了CPBL（Clinical Problem-Based Leaning）教学法。CPBL教学是建立在PBL 教学基础上的一种教学模式，其核心是运用真实病案将基础知识与临床实践进行有机结合，以学生为主体，进行讨论式学习，通过对临床病案与临床问题的分析来掌握相关理论知识3。2002年Larry KMichaelsen又提出了TBL（Team-based Learning）教学法，它是一种有助于促进学习者团队协作精神的新型教学模式，其形式多样，主要以团队协作为基础，也是以教师讲授和学生讨论相结合的一种教学方法4。总的来看，目前国内外医学教育界都非常
7、重视PBL教学模式，CPBL、TBL等教学法都是对该模式的改良或局部创新。尽管PBL教学有很多优点，但目前在中国医学院校推行该教学模式还存在一定困难。首先，PBL教学的基本流程是“教师设计问题学生自学分组讨论教师引导”，在具体执行中需要将原来的班级分为一个个以10人为单位的小组或者小型班级，每个小组需要配备相应的教师，同时每个小组还需要相应的多媒体教室，这意味着学校需要相应配备更多的教师和多媒体教室，显然这对于当前中国医学院校来说是根本不现实的。其次，PBL教学在一定程度上属于开放式教学，很难形成统一配套的教材，目前在中国也没有成型的教材，教师对于问题设计和答案解答没有现成的教材可参考，完全依
8、靠教师的个人经验，这就难免造成失误。再次，中国长期实行填鸭式教学，造成学生不愿意在课堂上主动表现自己，实行PBL教学时缺乏主动性。最后，和传统授课方式相比，PBL模式应用中教师不好掌握学生的思维方向和动态，学生可能会将注意力集中在解决问题的过程上，在获取与问题相关的知识时忽略完整的医学基本理论知识，可能导致捡芝麻丢西瓜，造成讨论热烈而实效少5。总的来看，由于PBL教学对教学资源、教师素质、学生素质等提出了较高要求，而中国目前尚不能满足这些要求，这导致目前它仍然处于理论探讨和实践摸索阶段，短期内无法在中国大规模推广。在这种大环境下，内科学在应用PBL教学方面也处于探索阶段。 二、基于PBL的内科
9、学教学模式改革的路径为促进内科学的教学，必须对内科学的教学模式进行改革。尽管PBL教学目前仍处于探索阶段，但国内众多学者认为PBL教学是未来中国医学教学的发展方向，本文也赞同这种观点。只是教学模式改革是一项重大工作，牵涉到学科特点和教学环境等多方面情况，因此必须对改革情况进行科学论证，对改革过程中各种教学模式的具体应用也要谨慎。（一）改革方向与步骤本文认为，在内科学教学中应该积极推行PBL教学，这是内科学教学模式改革的大方向，这么做既有可行性，又有必要性。从可行性看，内科学属于临床课程，它要求学习者有丰富的理论知识做基础。目前我国医学院校内科学主要在大学四年级开设，此时学生已经有较丰富的医学知
10、识积累，可以适当进行课题案例分析和讨论，运用PBL教学。从必要性看，一方面传统LBL教学的弊端不断暴露，有必要采取新的模式来调动学生积极性、提高教学质量;另一方面，内科学属于临床课程，是指导学生诊治病情、提高从医素质的重要课程，有必要通过案例分析和小组讨论提高学生学习质量。因此，PBL教学应该是未来内科学教学模式改革的方向。尽管PBL教学是未来内科学教学模式改革的方向，但它当前还无法在中国直接推行。原因在于除第一部分论述的以外，还包括该学科自身内容特点：目前中国各医学院校现行使用的内科学教材，内容包括内科学领域从基础到临床的全部内容，内容庞杂，而基础教学学时一般只有短短的70-80学时，师生均
11、普遍反映课时不足，PBL教学又需要较多的课时作保证，这就存在课时量不足的矛盾。和PBL教学相比，LBL教学具备教学效率较高、对教学资源要求较低、已经形成一系列标准化模式等优点，因此在很长时间内内科学教学中LBL教学还将被继续采用。综合考虑，本文认为，目前在内科学教学中还不具备用PBL教学法完全取代LBL教学法的条件，因此内科学课程教学模式改革可以分两阶段走，其中第一阶段属于过渡阶段，它是在改良和继续使用LBL教学法的基础上，结合教学实际情况逐步探索PBL教学实践并逐步推广，它需要长期的探索;第二阶段是逐步用PBL教学取代LBL教学，它是一个长期的过程。（二）教学模式改革的内容当前内科学教学模式
12、改革属于第一阶段，改革的内容就是探索LBL教学和PBL教学的具体运用情况，为此一方面要确认分别适用于LBL教学法和PBL教学法的课程内容，另一方面要探索如何运用这两种教学法进行具体授课。在确定教学课程内容方面，本论文认为，每种疾病的概况、定义、发病机制等主要是理论的阐述，知识面过多过碎，也无须案例支撑，因此适合采用LBL教学;临床表现和治疗方案等内容，主要是临床知识部分，可以结合医生自身工作实际，采用PBL教学。此外，对偶发性疾病、少见病等内容适宜采用LBL教学，对一些常见病、典型性疾病等特别重要的知识内容，可以适当采用PBL教学。在进行课堂授课方面，本文认为，应用LBL教学时应该努力适应当前
13、变化的教学环境，尽量减少以教师为中心、知识从教师到学生单向传递的弊端，努力考虑学生需求并想办法调动学生积极性，尽最大可能地改良LBL教学法。应用PBL教学时，教师应该结合班级人数的实际情况进行合理分组，努力采用真实案例，运用各种方式鼓励学生主动分析病例和积极参与小组讨论，努力让案例分析和小组讨论实现标准化、程序化，并在事后进行认真总结，不断提高PBL教学法的质量。在实践中，探索授课时如何合理运用PBL教学是今后工作的重点和难点，也是本文研究的重点。当前中国各医学院校在教授内科学时，课堂上学生数量一般都不低于30人，而教师数量有限，为此在进行PBL教学时，应该结合班级具体情况，把班级平均分为6人
14、或8人为一组的几个小组，每个小组再选取一个代表代替本组参加讨论，各组代表可以收集、整理本组成员的意见以代表本组的意见，再由各组代表组成讨论组，进行统一讨论并解决问题，教师作为主持人和问题最终解答人。在实践中，也可以培养部分研究生成为导师，部分缓解教师紧张局面6。可以组织三次讨论，第一次为学生初步接触病人、了解病情阶段，此阶段教师对学生提出问题和要求，让学生通过预习功课、上网搜集资料等各种方式做好准备工作;第二次为学生解决问题的讨论阶段，在讨论时学生要有明确分工，如组长、记录员、普通成员等，教师主要是维持小组讨论的正常进行，不直接参与学生的讨论;第三次为讨论总结阶段，教师将每组学生的讨论结果进行
15、汇总，指出问题，归纳得出正确结论，提出意见和答案，要努力让学生认清自己的正确与错误。在各个阶段，教师都要鼓励学生积极参与，同时在讨论结束后教师要进行总结，分析本次PBL教学效果和学生学习情况，为以后继续运用并推广PBL教学法积累经验7。三、基于PBL的内科学教学模式改革的保障措施内科学教学模式改革，如改良LBL教学法和推广PBL教学法，会对课时量、师生素质等方面提出新的要求，因此要有一系列的保障措施。总的来看，保障措施主要包括以下三方面。（一）合理确定授课内容目前在内科学教学过程中师生普遍反映课时不足，若适当采用PBL教学又会占用较多课时，导致课时量不足问题更加突出。为此，教师需要结合学生的班
16、级、专业及学生能力等情况，对教学内容进行筛选并确定合理的教学范围，从而适当减少授课内容，为PBL教学的推行提供更多课时保证。（二）充分利用IT技术资源为实现教学模式改革，师生都要充分利用IT技术资源，为各种教学模式的运用提供保障。对教师来说，要做好两方面。一方面，要利用IT技术的信息传递、存储功能。IT技术可以大容量存储课件、视频、医学资料等各种资源信息，教师可以充分利用这一点，将一些不太重要的知识点以电子文件形式发给学生让其课下自学，或者将一些重要的知识点发给学生让其课下预习或者温习，从而提高课堂效率、节约课时。另一方面，教师要做好互联网教学资源的整合工作。互联网上有许多生动有趣的资源如视频、动画、图片、新闻等，这些都是非常好的教学资源，教师应该积极利用这些资源并加以整合，把课件做得生动和有内涵，丰富教学内容，改变当前LBL教学刻板、单调的现状;
