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1、【执业医师实践技能考核模拟试题】 临床执业医师技能考核【执业医师实践技能考核模拟试题】 临床执业医师技能考核 病史采集 患者,男,62岁。咳嗽、痰中带血2周就诊。吸烟40年。 要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 一、问诊内容 (一)现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、误吸。 (2)咳嗽的特点:性质,咳嗽的时间与规律,咳嗽的音色,咳痰的性状和痰量,痰中所带血的颜色、量。 (3)有无发热、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗。 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。 2. 诊
2、疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查,如血常规、胸部X线片等。 (2)治疗情况,如用药、效果。 (二)相关病史 1. 有否药物过敏史。 2. 与该病有关的其他病史:有无慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、高血压病、心脏病、糖尿病史,有无过敏性疾病史(过敏性鼻炎等),吸烟的量(年/支),职业。 二、问诊技巧 (一)条理性强、能抓住重点 (二)能够围绕病情询问 病倒分析 病史摘要 患者,男,64岁。胸闷,伴头晕、活动后气短5年,下肢水肿3个月。 5年前开始出现劳累后间断胸闷,伴头晕,活动后气短,在社区服务中心测血压最高为160/120 mm Hg,并开始不规律服用降压药(药名不详),血压一直
3、波动于130150/100110 mm Hg。 3个月前开始间断出现双下肢水肿,伴乏力,轻度活动即心悸、气短,夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛,尿量少,睡眠差。 既往史:无药物过敏史,无烟酒嗜好。 家庭史:父母均患高血压病。 查体:T 36.6,P 112次/分,R 22次/分,BP160/110 mm Hg,神志清楚,高枕卧位,眼睑无水肿,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,肝肋下3 cm,质中,轻压痛,肝-颈静脉回流征阳性,脾未触及,移动性浊音(-),腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。 辅助检查:尿常规正常。空腹血糖
4、5.4 mmol/L,血总胆固醇5.2 mmol/L。腹部B超:右肾动脉主干狭窄约26%。 要求:根据以上病史摘要,提出诊断及诊断依据,鉴别诊断,进一步检查与治疗。 一、诊断与诊断依据 (一)诊断 1.高血压病3级(极高危组) 2.心功能级 (二)诊断依据 1. 有心血管疾病的危险因素,如高龄、高血压病家族史。 2. 头晕及乏力,轻度活动即出现症状,有夜间阵发性呼吸困难。 3. 查体:血压160/100 mm Hg,颈静脉怒张、双肺底细湿音,心界扩大,心率快,肝大,肝-颈静脉回流征阳性,双下肢水肿。 二、鉴别诊断 1. 支气管哮喘或COPD 2. 冠心病 3. 心肌病 4. 心包炎 5. 继发
5、性高血压 三、进一步检查 1. 动态观察心电图,检查心肌坏死标记物。 2. 超声心动图。 3. 腹部B超。 4. 胸部X线检查。 5. 血常规、肝、肾功能检查。 四、治疗原则 1. 一般治疗:低盐饮食,改善生活方式。 2. 改善心功能:控制液体入量及利尿剂。 3. 降压治疗:长期用药,如ACEI等。 4. 对症治疗:维持电解质及酸碱平衡。 基本操作 假如你参加体表脂肪瘤切除手术,由你执刀行皮肤切开,请完成皮肤切开的基本操作方法。 1. 手术刀的拿法大体上有4种:指压法:这种执刀方法可以用力较大,一般在切开比较韧厚的皮肤时采用,如背部、腹部、腰部等处的皮肤。执笔法:这种执刀方法虽然用力不大,但是
6、较为灵巧、细腻,多处的皮肤切开都常采用此法。特别是某些皮肤较薄,周围神经、血管或组织结构复杂,距离脏器较近的重要部位,多用此法。持弓法:这种执刀方法类似拿持提琴弓样,四指在前,拇指在后,刀走横线。适应切口与皮纹一致,采用横行切开者。可见,此种执刀方法比较少用。反挑法:刀刃向上,手持刀柄用力向上挑、切某些皮肤、组织所采用的一种执刀法,临床少用。 上述4种执刀方法在手术过程中要灵活选用,切不可拘泥于某一种方法。 2. 皮肤切开的选择:要将手术区充分暴露,尽量接近病变部位,且应便于切口延长,以便适应手术操作。尽量与皮纹一致,选用隐蔽处,减少对美观的影响。还要注意减少组织损伤,减少出血。符合局部解剖和
7、生理特点,有利于创口愈合,愈合后不影响功能。关节部位的切口应尽量与关节轴相平行。 3. 切口的操作要点:先行皮肤消毒,再行麻醉效果测定,确实无痛方可行切开;左手拇、示指固定皮肤,右手持刀切开。刀刃应与皮肤垂直,不得偏斜,确保切口边缘整齐,不得出“锯齿”。务求1次切开皮肤全层与皮下组织,努力做到“直下刀、平走刀、直提刀”,力争实际可操作的手术切口大小与皮肤切口大小一致,切忌皮肤口很大,而实际手术口很小,浪费组织,耗费组织。 提问:切口中遇到肌肉,应如何处理? 答:应顺肌纤维方向切开腱膜,可先切一小口,用血管钳沿腱膜下分离,顺肌纤维间隙剪开腱腹,应沿肌肉间隙分离,尽量不切断肌纤维。必须切开时,应垂
8、直切断肌纤维;在多层肌肉纤维走行交错的部位,可按肌肉纤维方向逐层分离。 综合笔试试题联想 1.输血早期非溶血性发热反应常见的原因是 A. 细菌污染 B. 血液凝集 C. 致热原 D. 肝炎病毒 E. 霉菌污染 【正确答案】 C 【试题联想】 1. 早期输血反应有发热、过敏、溶血。 (1)发热反应:最常见,在输血后15分钟2小时内发生,体温可上升至3040。 原因:免疫反应(多见于经产妇或多次接受输血者);致热原;细菌污染和溶血的早期。其中最常见的仍为致热原。 处理:减慢输血速度或停止输血,注意保温,服用阿司匹林,寒战者注射异丙嗪25 mg或哌替啶50 mg。 (2)过敏反应:多在输血后数分钟发
9、生,也可在输血途中或输血后发生。 原因:过敏体质;多次输注血浆制品。 处理:减慢输血速度或停止,服用苯海拉明25 mg,严重者皮下注射肾上腺素(1:1 000) 0.51.0 ml。 (3)溶血反应:输入10 ml即可发生。 原因:误输血型;输入有缺陷的红细胞;受血者患自身免疫性贫血。 处理:立即停止输血,收集样品准备鉴定,抗休克(用晶、胶体液),滴注碱性药物保护肾脏。 2.全血在保存过程中,发生了“保存损害”,增加了一些有害物质,其中有 A. 钾 B. 钠 C. 钙 D. 铁 E. 镁 【正确答案】 A 【试题联想】 1. 血液保存:目前常用的为枸橼酸钠法(每100 ml血液加2.5%枸橼酸
10、钠10 ml)。库血储存3周。 2. 取血与输血:库血取出在室温下放置不得4小时。输血前可以轻柔地转动血瓶,切忌摇晃、加温,血瓶中不得加入任何药物。输血前后,应输入少量生理盐水。成人输血速度4小时。每次输血200400 ml为宜。输血后,血袋应保留2小时,以便必要时化验检查。 3. 库存血的“保存损害”:白细胞破坏最快,伴随细胞破坏,血钾不断增加。因为枸橼酸钠与钙结合生成枸橼酸钙而抗凝,所以钙缺少。 3.器官移植的热缺血时间,一般不应超过 A. 3分钟 B. 5分钟 C. 10分钟 D. 15分钟 E. 20分钟 【正确答案】 C 【试题联想】 1. 移植内容包括:细胞移植:骨髓移植、肝细胞移
11、植、胰岛细胞移植。组织移植:皮肤移植、骨移植、血管移植。器官移植:心、肺、肝、肾、胰腺。 2. 移植后的免疫排斥反应综合征:超急性排斥反应:移植物在灌注后数分钟或数小时发生。导致移植物肿胀、出血、变色、软化,功能迅速消失。急性排斥反应:移植物在灌注后4天2周发生。表现为寒战、高热,移植物肿大,功能迅速减退。慢性排斥反应:移植数月后穿刺活检发现,导致移植物动脉狭窄,供血减少,慢性缺血纤维化而萎缩。 3. 器官移植供体的选择:移植前应作下列检查:ABO血型定型;淋巴细胞毒交叉配合试验;人类白细胞抗原配型。 4. 离体器官的保存:热缺血时间一般40岁 B. 双侧甲状腺肿大多不对称 C. 可发生眼球突
12、出 D. 容易并发心肌损害 E. 有手术治疗指征 【正确答案】 C 【试题联想】 1. 甲状腺功能亢进:原发甲亢最常见,表现为突眼性甲状腺肿;继发甲亢多继发于结节性甲状腺肿,发病年龄多40岁。高功腺瘤少见,为单发性自主性高功能结节,结节周围甲状腺组织萎缩。 2. 原发甲亢与继发甲亢的区别见下表: 5.乳癌多发的部位是 A. 乳头乳晕区 B. 内上象限 C. 外上象限 D. 内下象限 E. 外下象限 【正确答案】 C 【试题联想】 1. 乳腺纤维腺瘤好发部位:外上象限。 2. 外上象限恶性肿瘤转移:60%首先转移到同侧腋窝淋巴结,继而到锁骨下淋巴结。 3. 乳房触诊检查原则:先从健侧开始。健侧先
13、由外上象限开始,左侧顺时针,右侧逆时针,检查4个象限(外上、外下、内下、内上),最后查乳头。 6.患者,男,50岁,胃溃疡病史25年,饭后突发上腹剧痛1小时,为进一步明确诊断,首选的检查方法是 A. 腹腔诊断性穿刺 B. 立位腹部X线平片 C. CT检查 D. B超检查 E. X线胃肠钡餐检查 【正确答案】 B 【试题联想】 1. 诊断胃穿孔最有价值的检查结果是:腹膜炎(特别是板状腹)体征;首选X线检查,可见膈下游离气体 (80%病人为阳性);腹腔穿刺(最有价值),抽出含胆汁或食物残渣;白细胞计数增加,血清淀粉酶轻度升高。 2. 穿孔部位:十二指肠为球部前壁(90%);胃为小弯(60%);胃癌好发部位:胃窦部。 3.溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是瘢痕性幽门梗阻。
