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1、CAP诊治指南的制定CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南)致死因素致死因素患者罹患CAPthth1.1.MandellMandell LA et al. LA et al. ClinClin infect dis. 2007;44:S27-44 infect dis. 2007;44:S27-442.2.Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428Miyashita N et
2、 al. Inter Med. 2005;45:419-4283.3.呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。20062006年年1010月第月第2929卷第卷第1010期期指南制定的基本原则指南制定的基本原则 大多数大多数CAPCAP患者可给予经验治疗患者可给予经验治疗, ,尤尤其是门诊患者其是门诊患者. .一旦明确致病菌后一旦明确致病菌后, ,应应立即根据药敏结果修正为目标性治疗立即根据药敏结果修正为目标性治疗 治疗方案均基于本地区的流行病学特治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐点及临床研究做出推荐 1 1pptppt课件课件. .治疗失败和死亡
3、率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.0082 2pptppt课件课件. .指南解读的意义了解CAP病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则3 3pptppt课件课件. .目录疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议4 4pptppt课件课件. . 疾病严重程度分类疾病严重程度分类5 5pptppt课件课件. .CURB-
4、65评分系统评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%） 考虑重症CAP患者，给予住院治疗0 或 1分2分3 +分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg）年龄 65 岁组 1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组 2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组 3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考
5、虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估CURB-65 评分治疗方案*被定义为心理测评分 8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.6 6pptppt课件课件. .目录疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议7 7pptppt课件课件. .门诊与住院CAP患者病原学构成不同 一项对一项对106106例门诊例门诊CAPCAP患者及患者及400400例住院例住院CAPCAP患者病患者病原学构成情况调研的结果显示：原学构成情
6、况调研的结果显示：门诊门诊CAPCAP患者患者 住院住院CAPCAP患者患者 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.门诊门诊CAPCAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院住院CAPCAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假
7、单胞菌，沙门氏杆菌等假单胞菌，沙门氏杆菌等8 8pptppt课件课件. .区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学流行病学患者接受诊治过程患者接受诊治过程预后预后可能导致可能导致CAPCAP的致病菌的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院后接受抗菌药物治疗的时间入院入院4h4h内接受抗菌内接受抗菌治疗的患者预后治疗的患者预后1 1目标性治疗目标性治疗 痰培养极易污染，阳性率较低痰培养极易污染，阳性率较低 免疫层析法检测肺炎链球菌尿免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广抗原价格过于昂贵，难以推广 诊断诊断门诊患者门诊患者住院患者住院患者经验性治疗经验性治疗诊断诊断目标性治疗目标性治疗
8、经验性治疗经验性治疗4h4h内接受抗菌治疗内接受抗菌治疗 4h4h后接受抗菌治疗后接受抗菌治疗 3030天死亡率天死亡率(%)(%)0 0 50% 50% 住院死亡率住院死亡率(%)(%)延长住院时间超过延长住院时间超过5 5天天(%)(%)患者可更早接受合理的抗菌药物治疗患者可更早接受合理的抗菌药物治疗1.1.Peter M. HouckPeter M. Houck et al. et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44Arch Intern Med 2004; 164:637-44. .9 9pptppt课件课件. .患者接受初始治疗场所的分类我国及I
9、DSA/ATS指南采用的分类方法门诊患者(无基础疾病)住院患者(合并基础疾病或老年患者)需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者1010pptppt课件课件. .通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生1111pptppt课件课件. .目录疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议1212pptppt课件课件. .检测手段检测手段特点特点培养培养( (包括痰包括痰培养、血培养培养、血培养) ) 痰培养
10、是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革总体效果低；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养兰染色和培养经纤维支气管经纤维支气管镜检测镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAPCAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAPCAP患者可应用支气管镜支气患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测 用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已
11、成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I I型型PCRPCR检测检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAPCAP病原学常用检测手段病原学常用检测手段pptppt课件课件. .IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道
12、合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低1414pptppt课件课件. .青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌
13、、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌指南CAP常见病原体1515pptppt课件课件. .两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见
14、住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视1616pptppt课件课件. .国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Ch
15、en DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.1717pptppt课件课件. .我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 指南我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：1551601818pptppt课件课件. .我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿
16、奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.1919pptppt课件课件. .未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P0.01P128ug/ml所有耐大环内酯类肺炎支原体均在23S rRNA的2063蛋白结合位点发生突变 展望Liu Yang et al. AAC Accepts, published online ahead of print on 9 March 2009Liu Yang et al. AAC Accepts, published online ahead of print on 9 March 20093333pptppt课件课件. .此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
