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1、临床科室资料准备目录 20110726临床科室资料准备目录科室综合卷（一）1. 科室简介2. 科主任及护士长简介3. 科室组织机构图4. 科室床位编制5. 科室专业组设置图6. 科室人员学历结构图7. 科室职称结构图8. 科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资格证编号、执业证编号、上岗证等）9. 科室工作计划、总结（2009、2010、2011年），注：不能有“创收指标”的内容）10. 科室3-5年业务发展规划11. 科室三甲技术项目一览表（2009年、2010年、2011年）12. 科室新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）13. 科室科研、论文
2、、著作一览表（2009年、2010年、2011年）14. 科室设备清单（一览表）15. 科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）科室综合卷（二）1.医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）2.科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）3.原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）科室综合卷（三）文件夹一：设备卷1. 医院设备管理委员会文件2. 科室设备管理人员名单3. 科室设备台账4. 科室制定万元以下所有设备的使用操作规程5. 科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）6. 科室仪器维修记录本7. 临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由
3、设备部制作设备管理卡片和统一规范的操作规程卡片）文件夹二：绩效分配卷1. 医院绩效分配方案（医院统一下发）2. 科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）3. 科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配记录）质量管理（一）1. 医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、输血、药事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）2. 科室质量管理组织结构图3. 科室质量管理小组成员名单及分工4. 医院质量管理职责、制度5. 医院质量管理标准6. 科室相关医疗质量指标完成情况7. 科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）8. 科室质量管理奖惩记录9. 医院
4、质量查房反馈及整改记录10. 医院质控简报11. 科室质量管理小组运行记录本质量管理（二）科室质量管理原始检查记录：1. 病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷2. 输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷3. 处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷4. 围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷5. 合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例反馈单、科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷6. 科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷7. “四合理”原始检查记录（每月准备23份病历及收费清单备查，要求在合理收费、
5、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，病历记录与收费清单相符）8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）技术水平文件夹一：1、 卫生部医疗技术临床应用管理办法2、 医院新技术准入管理规定3、 新技术、新项目准入批准文件（卫生部、四川省、本院）4、 科室新技术准入、立项、论证、审批资料（包括医院伦理委员会审批资料）5、 本科室被批准开展新技术运行资料（2009.2010.2011年）文件夹二：1. 四川省三级甲等医院临床科室技术标准（按本专业准备）2. 科室技术项目的达标情况一览表（基本完成技术项目病例30例，未完成技术项目病例5例，对照标
6、准检查缺哪些技术项目？未完成的原因）3. 按技术项目准备好相关病历资料（疾病名称、住院号）文件夹三：1. 医院手术分级管理制度2. 医院手术与技术操作分级管理规定3. 医院手术分类目录4. 科室医师手术与技术操作分级授权名单三基培训1. 医院三基三严培训考核制度2. 医院业务培训计划3. 科室三基三严培训考核计划4. 科室业务学习计划5. 医院各种培训和讲座记录6. 科室业务学习记录（每月至少一次）7. 科室三基理论考试成绩登记8. 科室历年（2009-2011年）三基三严考核情况（如有理论考试请附试卷）医疗安全管理卷1. 医疗法律法规2. 医院“十大安全目标”3. 医疗安全管理警示制度4.
7、医院不良事件报告制度5. 紧急情况及重大医疗事件报告制度6. 医院不良事件防范措施7. 医院医疗安全管理规定8. 重点部门安全生产管理规定（药剂、供应室、检验、放免、高压氧仓、病房、探视、陪护等）9. 医院防范、处理医疗事故应急预案10. 医院公共卫生事件应急处理预案11. 医院安全教育培训记录（科室和个人记录）12. 科室不良事件上报记录13. 不良事件自查报告及整改记录14. 科室医师值班排班记录15. 科室护士排班表16. 医用氧舱、放射物质、压力容器操作人员上岗证复印件，使用记录、安全检查记录和维护记录。科教管理教学卷：1. 教学制度、职责（医院下发）2. 医院各级教师资格认定批准文件
8、（硕导需要批准学校的文件复印件）3. 科室教学小组花名册（组长、成员）4. 实习、进修、规培人员教学计划5. 实习、进修、规培人员轮转表6. 实习人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）7. 进修人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）8. 规培人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）9. 教学工作记录及评教工作记录继教卷：1. 医院继续教育工作制度（下发）2. 继续医学教育学分授予规定3. 外出学术交流、会议、培训及进修人员一览表4. 科室承担国家、省、市继教项目或联合举办的项目资料5. 科室人员继教学分登记一览表6. 科室人员I类学分复印件7. 进修、培
9、训结业证复印件科研卷：1、 医院科研工作5年规划与年度计划2、 科室课题立项文件或标书3、 科室论文一览表（附发表的论文复印件）4、 科研成果鉴定和获奖证书复印件5、 成果推广相关资料。备注：资料准备为2009、2010、2011年；科教部相关管理文件由科教部统一下发。院感管理（一）1. 院感法律法规2. 院感制度、措施及标准化工作流程3. 科室院感工作手册院感管理（二）质控卷1. 科室院感质控小组名单及分工2. 院感监测指标（下发）3. 院感质控考核标准（下发）4. 科室院感自查记录5. 院感部巡查记录（反馈单）6. 医院院感质量检查反馈、整改、复查记录7. 院感监测反馈记录（未达标的有原因
10、分析、整改措施及复查记录）院感突发事件卷1. 医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施（下发）2. 医院感染暴发流行应急预案、报告程序、应急演练（下发）3. 科室院感突发事件报告表4. 医院感染流行病学调查资料、整改措施、评估及反馈记录5. 院感突发事件处理小结院感管理（三）原始记录卷1.科室空气消毒记录本2.科室医疗废物交接记录本3.新生儿暖箱清洗、消毒记录4.空调、层流滤网清洗、更换记录5.诊疗器械消毒记录等6.内镜清洗消毒记录本7.科室院感病例登记本8.科室传染病登记本护理管理（一）1. 护士长简介2. 护理组织机构图3. 床位编制及床护比4. 护理责任组设置图5. 人员学历结构图6.
11、 职称结构图7. 护理人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、执业证编号、上岗证等）8. 科室护理工作计划、总结（2009、2010、2011年）9. 科室3-5年护理业务发展规划10. 科室护理新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）11. 科室护理科研、论文一览表（2009年、2010年、2011年）12.科室设备清单（一览表）13.护士执业证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）14.工休座谈会记录本护理管理（二）1. 医院护理质量管理委员会文件2. 科室护理质量管理组织结构图3. 科室护理质量管理小组成员名单及分工4. 科室护理质量管理职责、
12、制度5. 医院护理质量管理标准6. 医院优质护理服务示范工程活动实施细则7. 科室护理质控考核表8. 科室护理质量管理小组运行记录9. 护理部质量查房反馈及整改记录10. 科室质控报表11. 医院质控简报护理培训卷三基培训卷1. 护理人员培训制度2. 护理能级进阶培训制度3. 护理人员业务水平定期考核实施方案4. 护理部业务培训计划5. 科室业务培训计划6. 科室护理业务学习记录本及学习资料7. 科室护理业务查房记录本及查房资料8. 科室护理人员外出学习进修情况9. 护士能级进阶手册护理培训卷三基考核卷1. 护士三基考核办法2. 新进护士培训及考核办法3. 医院护理考核小组成员花名册4. 科室三基考核小组成员及分工5. 护理技术操作考核标准6. 科室三基考核计划7. 科室三基考核汇总表8. 科室三基考核原始资料（理论、操作）护理教学卷临床带教卷1. 医院护理临床带教工作规定2. 医院护理带习师资培训资料3. 科室临床带教老师人员花名册4. 科室进修、实习生临床带习带教计划5. 科室实习生轮转表6. 科室临床带教记录本7. 进修实习人员出科考试、综合评价一览表（理论、操作）18
