《设置医疗机构申请书及示范文本Word版》由会员分享,可在线阅读,更多相关《设置医疗机构申请书及示范文本Word版(10页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人):(公章)拟设医疗机构名称:填写日期:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位(人):地址:法定代表人: 单位电话:联系人: 联系电话:传真电话: 邮政编码:申 请 核 定 项 目类 别:名 称:选 址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其 他:设置单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。设置单位(盖章) 法定代表人签字:年 月 日 年 月 日自治区卫生和计划生育委员会审批意见表审查人
2、员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日行政审批办公室领导意见签名: 年 月 日卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名: 年 月 日核准的设置事项医疗机构名称:地址:法定代表人(主要负责人):医疗机构类别:所有制形式:经营性质:象:诊疗科目:投资总额: 注册资金(万元):批准文号: 字 第 号有效期限: 年 月 日至 年 月 日备注:广西壮族自治区设置医疗机构申请书设置单位(人): 广西工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称:广西水电医院填写日期:2007 年3 月5 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制设置单位(人):广西工程集团公司地 址:南宁市青山路
3、号法定代表人:陈强 单位电话:0771-5583458联系人: 苏志 联系电话:0771-5534225传真电话:0771-5543950 邮政编码:530021申 请 核 定 项 目类 别 综合医院名 称 广西水电医院选 址 南宁市桃源路号所有制形式 股份制经营性质 营利性医疗机构床位(牙椅) 200(5)张象 社 会诊疗科目:预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额 4000万元注册资金(资本) 2000万元其 他设置单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,
4、本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。设置单位(盖章) 法定代表人签字: (亲自签名)2007年3月5日 2007 年3 月5 日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日 行政审批办公室领导意见签名: 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名: 年 月 日核准的设置事项设置单位:广西工程集团公司设置的医疗机构名称:广西水电医院地址:南宁市桃源路号法定代表人(主要负责人):陈强医疗机构类别:综合医院所有制形式:股份制经营性质:营利性象:社会诊疗科目:预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。投资总额:4000万元注册资金(万元):2000万元批准文号:桂卫医设字2014第8号有效期限:2014年8月8日至2017年8月7日备注: (注:可编辑下载,若有不当之处,请指正,谢谢!)