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1、事故/事件树分析法WHY Tree Analysis事实所有事故与伤害都是可以避免的安全装备训练气候设备速度干扰判断照明为什么调查事故/事件 ?避免再次发生类似事故/事件(举一反三)沟通学习到的教训展示对安全的承诺(有感领导)提高员工对安全工作的信心查找安全管理系统的缺陷(隐患)发现可能引起其它事故的条件010203事故/事件调查程序直接因素人为因素管理因素初始反应和事故/事件报告成立调查小组收集事实与证据确定根本因素确定需要加强的管理系统环节提出整改和预防行动调查结果存档并传达交流跟踪执行情况 0102030405080706事故/事件的定义环境影响 事故是任何会造成以下状况的事件受伤或生病
2、财产损失虚惊事件 业务的影响对大众不良的影响010203040506事故/事件的分类 (DuPont)所有的意外事件都需要调查并存档伤害/职业病环保事故 制程安全 非制程安全(火灾, 交通, 天然灾害)01020304SI-SafetyIncident安全意外事故LWCLoseworkCase失能事件MTCMedicalTreatmentCase医疗事件FACFirstAidCase包扎事件EIEnvironmentalIncident环保事故PIProcessIncident制程事故FIFireIncident火灾事故DIDistributionIncident交通运输事故事故/事件的分类
3、缩写(DuPont)事故/事件的等级(DuPont)SI - LWC, RWC, MTC, FAC伤害/职业病制程事故火灾事故环保事故交通事故DI - A,B,CEI - A,B,CFI - A,B,CPI - PI, SPI选择调查事故组员专家 组员事故的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) 安全/紧急主管技术人员工程师WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY确定根本原因Why-Tree为找到故障的根本原因，不管是长期的还是突发的，我们使用WHY-tree作工具.之所以叫做“WHY”tree因为我们不断地问为什么，以找到根本原因运用“WHY TREE”分析树技巧调查事故,并找出
4、三种根本因素直接因素人为因素管理因素运用“WHY TREE”分析树技巧调查事故,并找出三种根本因素直接因素人为因素管理因素天候化学品 工具 人员防护装备机器 员工主管承包商训练,文件记录 规则程序, 预防维护 工作安全分析 追踪结果, 沟通, 文化 效果与影响影响一个设备影响一个人 Root CauseHuman Root Cause通过管理全面影响整个单位Operating Systems Root CauseEquipment事故/事件树分析法决定顶上事件.例如:某某加热炉油管刺漏着火.列出所見到的事證(观察陆诀).问”为什么?“找出上一事件之可能因素.用头脑风暴广泛思考各种可能,因素有可
5、能不只一项.若可能因素不只一项,可用逻辑符号表示其相互关系.以事实证明该项可能因素为不相关后终止.重复三/四/五/六步骤.直到找出直接/人為/管理因素相关管理因素可以不只一项.若有须要,可以依据危害等级安排执行顺序.1 12 23 34 45 56 67 78 89 9分析树人為因素管理因素直接因素“TYPICAL WHY TREE”Observation#3Observation#4Observation# XObservation#1Observation#2HypothesisHypothesisHypothesisIntermediateCauseIntermediateCauseIn
6、termediateCauseIntermediateCauseIntermediateCauseFAILURE EVENTOperating SystemRootsHuman RootsPhysical RootsAND OR OR OR事故分析应避免Dont use someone elses subjective BELIEFS as objective FACTSConventional Wisdom can Mislead YouInfer猜想PerceiveAssume觉得假定Thisisalotlikethatsotheyshouldreactthesameway.Icantpr
7、oveitbutIjustknowitmustbe.Weveseenthisproblembefore.Thesamethingmustbecausingit.工艺危害分析溢出容器液位异常升高LT 15故障输出虚 低信号线故障LC 15故障输出虚 高LC15设定点过高LV 15故障关泵故障出口堵塞到LV15的信号虚高到LC15的信号虚高LS 16未能响应LS 16校准误差BV 16未能响应没有信号关闭BV16SV 16卡在原位SV 16放空口堵塞来自LS16的信号未变弱BV 16联锁故障仪表风供应中断故障树分析 Fault-Tree Analysis事件调查报告的写法事件分类：伤害/病事件：(
8、急救，医疗，限工，损工)。杜邦_非杜邦工艺事件：总分10环保事件：(等级A，B，C)，总分事件名称： 地点：事件编号：P-04-01事件日期：PHA档案: 事件时间：发布日期：事件开始调查日期：事件调查报告的写法事件叙述详细说明相关事实学习重点建议事项事件调查报告的写法训练与绩效承揽商安全与绩效稽核紧急应变与计划人员调动意外事件调查与沟通管理上的缺失人员事件调查报告的写法设备质量保证 设备之完整性启用前安全检查 细部修改的管理技术制程危害分析 技术变更之管理制程技术 操作程序与安全工作守则操作纪律没有遵守管理系统调查委员会部门经理： 核准： 确定根本因素运作系统许多根本因素来自于我们的运作系统
9、，而且不易发现 Building the “WHY” Tree 分析树的程序Hypothesizecausesoftheobservationbyasking“WhyorHowCan”针对所选出之事证,假设其因素,并质问为甚么及如何会01STEP02STEP04STEP03STEPDefinetheSignificantEvent(failure)toinvestigate 定义出所要调查的事件Listtheobservations(Facts:whatwasseenorheard.) 列出所见到的事证Chooseanobservationtopursuefirst,basedonitsimp
10、actontheSignificantEventoritsFrequencyofoccurrence.针对所列出的事证, 选定分析之优先顺序Building the “WHY” Tree 分析树的程序05STEP06STEP08STEP07STEPVerifythehypothesesastrueornot,thenrankthetrueonesbyfrequency,impactorlikelihoodsoyoucanchoosewhichonetopursuefirst.(StrikethroughuntruehypothesesbutkeepthemontheTreetoshowthey
11、wereconsideredandchecked)证明假设因素是否存在,并以危害等级安排执行顺序Continuethisprocessofgenerating,verifying,andrankinghypotheses.Ifthenecessaryinformationisnotavailableinthemeetingroom,eitherstoptheprocessandgovalidatethehypothesisorswitchtoanotherbranchofthetreeandvalidatelater.若无法即时获取信息,来证明存在的假设因素,可先转向分析其他假设因素StopwhenyouarriveatRootCauses.当你找到根本因素即可停止分析Whenchoosingbetweenasking “Why”and“HowCan”, usetheonewhichlinksyoubackto,orwhichbestleadstowardacauseof,theoriginalfailureevent.善加利用“为甚么及“如何会的询问技巧,来找出事故的真相THE ENDTHANKS
