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1、北京市国际科技合作基地评估申请书（联合研究中心类）基地名称：基地单位名称:通讯地址评估日期：北京市科学技术委员会2017年8月制一.基本情况基地名称认定年份基地负责人职位基地联系人职位电话T机E-mail传真国际科技合作 管理人员基地负责人职务手机专职人员主要职能手机专职人员主要职能手机基地类型国际创新园类基地 国际联合研究中心类基地国际技术转移服务机构类基地口国际科技合作示范基地类基地基地单位性质科技园区科研院所 高等院校科技中介机构企业：口国有企业口央企民营企业其他：所属 园区中关村科技园分园：（填写具体一区十六园名称）北京经济技术开发区（亦庄）清华科技园 口北大科技园 北航科技园其他：（
2、请注明园区名称，如无，请填写所在行政区县名称）所属专业领域生物医药电子信息能源科技 节能环保 高端装备社会发展新材料现代农业 现代服务 其他：代表性成果序号成果名称成果类型是否保密第1项第2项第3项第4项研发能力与贡 献国际合作总经费（万元）国际合作任务数量国家级研发任务数量代表性研究成果数量获得国际专利数获得国际标准数发表国际论文数国际科技合作 与交流国际合作任务总经费（万元）国家级研发任务总经费（万元）与国外机构签署合作协议及项目数量参加或主办国际组织数参加主办合作国别数量承担国际合作项目数量及 经费政府项目非政府项目出访及接待人数队伍建设和人 才培养引进海外专家人数引进海外创新团队个数培
3、养及引进国外人才数日常运营管理基地实体面积（平方米）基地单位经费投入（万元）二、基地情况综述基地概况基地单位简介基地的定位及 发展方向（简要介绍基地总体工作进展及定位、主要方向与目标。）三、基地国际合作成效研发能力与贡 献（承担任务、在前沿技术、竞争前技术和基础科学领域的研发实力、代表性 研究成果。）国际科技合作 与交流（国际科技合作渠道、对象、项目、经费、成果，引导和示范作用。）人才引进及队 伍建设（队伍结构和团队建设、学术带头人与管理人才、培养、优秀团队引进。）口常运行与管 理（运行管理机制、获得政策、资金和服务保障情况。）四、基地建设经验以及未来三年国际合作的发展规划五、审核意见基地承诺所填内容属实，数据准确可靠。基地负责人： （基地单位公章） 年 月 日上级主管部门审核意见上级主管单位负责人签字: （上级主管部门公章） 年 月 口六、附件清单（申请书所提供的成果内容给予相关佐证）
