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高处作业吊篮验收表工 程 名 称施工执行标准及编号总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人验 收 部 位搭设高度材质型号序号检查项目检 查 内 容 与 要 求验 收 结 果一资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程二吊篮及安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险 吊篮保险绳有效三安全防护 吊篮平台宽0.81m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板四荷载 施工荷载符合设计规定 吊篮使用前经荷载试验合格五检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）六其他验收结论验收日期: 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
