《临床思维误区》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床思维误区（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例故事系列之三临床思维课区密云县医学会编印谨慎的亚特医生犯了 “定锚错误”1用一种负面的原型套在病人身上3I克医师，安妮的生命才出现转机4爱之不适足以害之6医生对病人的好恶影响诊断7医生总是会过于依赖能满足自己期望的信息8心中样板与原型的陷阱 10思维定式 12谨慎的亚特医生犯了 定锚错误故事1: 亚特医师在高地医院急诊做负责监控的主治医师时，遇到个喉咙痛的病人，初诊住院医师诊为病毒性咽喉炎，但亚特 医师发现病人在检查台上动来动去，头怎么摆都觉得不舒服。 亚特看了看他的喉咙,没发现什么异常。病人这样动来动去加 上发热到38.3C z还是让他担心，他再一次触摸病人的脖子侧 边,寸一寸地慢慢检查
2、。摸到一半时病人痛得脸部歪曲,亚 特决定为病人做颈部CT,结果发现病人颈部有脓月中,如果不立 即静脉注射抗生素治疗,病人会因呼吸道阻塞而死。2003年4月的一天z救护车将一个10岁大的小胖男孩纳森从学校送来。在排队进教室的时候,个同学忽然跳到他背 上，他背部中央出现剧疼痛并倒在地上。X线检查显示第10胸 椎有楔状压缩性骨折。这样的骨折通常会出现在80岁老太太身 上,医师亚特觉得这实在不寻常。但接下来的检查如全血细胞 计数、血钙浓度、骨头酶检查均正常。亚特不放心，又为纳森 做了 CT检查和核磁检查z结果都是除了第10胸椎有骨折，其 他无异常。亚特医师还是觉得不对劲，又请当地一个儿科医师 来会诊，
3、儿科医师觉得没什么特殊问题，认为这种意外经常出 现。几个星期后,纳森在起床的时候,又痛得倒在地上,X线 检查显示脊椎有压缩性骨折的地方变成四处，这次经过骨骼组 织切片和化验终于确诊：急性淋巴细胞白血病。白血病使他的 脊椎变得脆弱，才会在同学骑到他背上时出现骨折。亚特医师总结说：如果碰到严重的情况，不管什么人,医师也好,病人也好,都不应随便找个答案就算了,以这种 情况经常出现作为搪塞。”就在纳森发现白血病的那年冬天，60多岁的贝太太因为呼吸困难来看急诊。近一个星期,有一种可怕的病毒在她住的那 个社区传播开来，已有十几个人被诊为病毒性肺炎。贝太太开 始以为自己得了重感冒,就吃了几颗阿司匹林,可是越
4、来越严 重。她的体温37.8C，呼吸速率是正常的两倍，但肺部没有干 湿罗音，白细胞计数正常，电解质显示酸碱平衡有点偏酸怪 了，严重感染的病人通常不会如此，X线胸片上未见肺炎表 现”但亚特医师还是诊断为次I缶床性病毒曲市炎,并告诉贝太 太,她现在还在感染初期,建议她像其他病人那样住院打点 滴。几分钟后，住院的内科医生告诉亚特医师贝太太不是病毒 性肺炎，是阿司匹林中毒。邙可司匹林中毒！呼吸困难、血液酸碱值的改变，真是再典型 经常发生的事件的影响（已有十几个病人被诊断为病毒性 炎）”他并没有把重要的信息整合起来,尽管白细胞计数正 常，X线片也看不到肺炎表现，但他认为贝太太是早期感染, 而忽略了与之矛
5、盾的血液酸碱值改变和呼吸频率快的表现。这 种选择性认知就叫”证实偏向”,也就是在证实的过程中特别选 择了某些资讯,同时忽略了其他矛盾的资讯,以证实自己想的 没错。心理学上还有一个词叫做定锚错误,是指一个人在 思考时超近路,不去考虑其他种种可能,找到一个就认定了, 立刻把锚抛下，忘了自己还在大海中央。不过了，我却没看出来。亚特医生这次误诊显然是受到先前奇怪的是，为什么亚特医师先前在为纳森诊断时那么谨 慎,并没有出现定锚错误” ?因为那是他并没有特别想到某 种疾病，也不知是何种病理机理使纳森的胸椎骨折，所以在小 儿科医师打包票说没问题，他还是存疑。但他为贝太太诊断时z因为受到先前经常发生的事件的影
6、响（已有十几个病人被 诊断为病毒忸市炎），他以百分之一百的以为是病毒忸市炎。他说我从这次误诊中得到教训f以后尽管觉得已经找到答案 了 还是要再想想其他的可能。“这样的策略虽然简单 却是 预防认知错误的最好的办法。用一种负面的原型套在病人身上故事3 :瑞德梅尔有一个叫卡佛的病人，70多岁，独居。近几个月来一直觉得疲倦,腹胀越来越厉害。卡佛来急诊的时候，实习 医生闻到他呼吸的酒气,衣服破旧且脏兮兮的，实习医生触摸 了卡佛的肝脏,肿大且硬硬的,而且有结节o于是实习医生汇 报说：卡佛，76岁，长期饮酒z疲倦和腹水日益严重，肝脏肿大、硬而且有结节,初步诊断酒精性肝硬化。瑞德梅尔要求 的实习医生和住院医师
7、觉得不耐烦,认为没有必要在这个臭气 熏天的老酒鬼身上浪费时间。瑞德梅尔自己也讨厌不自爱的病 人，但他要自己清楚意识到这种感觉。他用了个比喻在心 插上警示的红旗因此，那天查房的时候，他坚持要实习医 生和住院医师再认真想一想,卡佛的肝病有没有可能是别的原 因。经仔细询问,卡佛不是老酒鬼,只是每晚小酌一杯,从不 过量,经进一步检查,原来卡佛得了威尔森病（种与铜代谢 有关的遗传性疾病）o现在卡佛为自己斟一杯酒时,也不忘服 用铜螯合剂，以去除体内对于的铜。分析一下卡佛的肝病有没有可能是别的原因跟瑞德梅尔查房瑞德梅尔对医生的认知多有研究，他总结此例时说”我只 是不让自己犯归因性错误。所谓归因性错误就是用一
8、种负 面的原型套在病人身上,误以为病人就是那种人。故事4 :戴嘉朵是一家大型教学医院内分泌和新陈代谢科的名医， 她是医生们心中的楷模,专业知识深厚，很有同情心,而且对 病人很好。她讲了自己的一次误诊经历。有一个年轻人凌晨时 分睡在一家美术馆的台阶上。警察发现了 ,就把他送到急诊。 他胡子拉磴,衣服脏脏的,而且很不合作,不好好回答急诊检 伤护士的问题。戴嘉朵那晚忙着照顾其他病人,看了他一眼, 心想：又是一个以天地为家的嬉皮士,让他在走廊的推床上睡觉,天亮给他吃顿早餐”他就街上去了。几个小时后,个护士拉了拉戴嘉朵的袖子，说:请你一定要去看那个家伙。戴嘉朵虽然不想去，但看在急诊护士的面上，还是决定勉
9、为 其难去看看。结果病人的血糖高的离谱，原来他是因为糖尿病 陷入昏迷，他不是街友，而是学生，想走路回公寓，走到美术 馆,身体虚脱就倒下了。像这样神志不清,言语困难,都是血 糖太高的结果。有了这样的教训,每次在急诊遇到谨里谨遢的 或不合作的病人，戴嘉朵总想起那个年轻人。直到遇到法瞿克医师，安妮的生命才出现转机故事5 :安妮三十多岁,她在20岁左右发现自己突然变得讨厌食物,每次吃完饭,她觉得胃很痛,而且恶心想吐。十几年来, 安妮不知看过多少内科医师,除了内科,安妮也看过其他各科 的专科医师，如内分泌科、骨科、血液科、传染病科等，内科 医师告诉安妮，如果要恢复健康,她一天必须摄取13000焦热 量,
10、最好是容易消化的碳水化合物,如麦片或面条。但是安妮 吃得愈多,就愈难受,还出现严重肠胃痉挛和腹泻的问题。医 师告诉她,她已出现肠躁症（一种由心理压力弓I起的肠道功能异 常）。精神科医师的诊断是神经性的厌食症和饮食失调,她共接 受过4种抗抑郁药的治疗,也做过每周一次的谈话治疗。但安 妮的身体愈来愈差,她的红细胞和血小板已少到危及性命的地 步，反复岀现感染，甚至脑膜炎，并且在一年内曾四度住进精 神疗养院。直到遇到法霍克医师,安妮的生命才岀现转机。法瞿克医师没有特别关注安妮的一大叠病历，而是要求安妮从最先觉得不舒服的时候讲起。法瞿克医师为她做的检查和 别的医师不同,其他医师把焦点放在她的肚子上,法霍
11、克医师 注意看她的皮肤和手心，还检查她的舌头、上瓠、牙龈和嘴唇 里面的黏膜组织，他还花了很多时间看她的指甲、双手和双 脚。他为她做肛诊，特别注意到直肠残留的一点稀便。我不确定这是肠躁症，法瞿克医师说：或许是你身体无法吸收你吃下的东西，你每天吃的那13000焦的食物,只是 你身体的过客，什么营养都留不住,法瞿克建议做更多的血液检验，但还希望她做内镜检查。血液检验和内镜检查证实她有轶质过敏。这是一种不正常 的免疫反应，很多谷物.面食都含有隸质f都会让她过敏f引 发严重腹泻。过去一直认为这种过敏很罕见f由于诊断试验的 进步 才发现这类病人并不少。这种疾病的治疗很简单:尽量 避免吃含有轶质的食物。个月
12、后，她的体重就增加了快6干克。每次三餐下肚之 后，那强烈的恶心、想吐、绞痛、腹泻等种种的折磨都渐渐消 失,安妮从此获得了新生。医生常用简单的框架套在病人身上，如把病人转给其他医 生时说道：”一个有糖尿病和肾衰竭的病人请你看看。”通常 医生会根据所有的临床材料f选择正确的框架f可能会因此犯 下严重的错误。像为安妮诊治的医生f从她20岁开始f就给 她套上神经性厌食的框架。所有的临床表现与神经性厌食相吻 合,就没有从另一个角度来考虑。法瞿克也可能像其他医生一 样f掉到框架的陷阱。但他问了自已这么一个问题：我是不 是有什么没有注意到的？会有什么要命的失误吗?爱之不适足以害之故事6 :法瞿克有个年近九十
13、的病人叫老史,精神矍锤,身体硬 朗，但近几个星期岀现心窝烧灼感。法瞿克发现自己很喜欢这 个病人,每次门诊总是开些玩笑,且每次门诊总是超过时间， 由于不忍心让老史做侵入性检查，他为老史治疗了 4个月，就 只开药给他,如果某种药效果不好,就换另一种。后来老史岀 现头晕、全身乏力，法瞿克才为他做胃镜检查。结果是胃淋巴 瘤,胃的粘膜层、粘膜下层及肌肉层均已被侵占,这病的发展 显然已有一段时间。法瞿克说：”胃淋巴瘤是可以治疗的，但 是我实在无法原谅自己。我当初只是考虑他年龄这么大,不忍 心让他接受痛苦的检查,没能早一点帮他诊断出来。故事7 :古柏曼医师一个病人叫布莱德,个令人喜欢的小伙子, 患上了骨肉瘤
14、，在化疗的过程中出现发热，医师需要确定是否 岀现了感染并找岀感染灶,以决定是否用抗生素。古柏曼先从 症状下手,过滤没能发现问题，又检查他的眼睛、耳朵、 喉咙、口腔、胸部、腹部-布莱德非常虚弱但竭力配合查体 -都没能发现问题。看着布莱德憔悴不堪的样子,古柏曼实在不 忍心多折腾他,就结束了体检。当天下午,布莱德突然量不到 血压，发热40C-败血症,感染中毒性休克，感染源在他的 臀部左侧。古柏曼自责至极,真想捶胸顿足,早晨查房时本应 检查布莱德的臀部和直肠通常为免疫功能不全的病人做检 查，一定要从头顶到脚趾，不放过每一个凹陷处、每一道皮肤 皱褶、每一个孔洞,因实在是不忍心多折腾他,没能坚持原 则。最
15、终布莱德活了下来，古柏曼说他从内心里感谢布莱德, 感谢他能撑过来。临床医学有一句金玉良言：照顾好病人的秘诀就在于关心病人，但医生必须抑制自己的感情f应该做的f即使再残忍, 也要去做。医生对病人的好恶影响诊断故事8 :古柏曼在马萨诸塞州总医院做住院医师时,有一个非常爱抱 怨的病人，每次听到她诉苦，就像听到指甲划过黑板一样。有 天,她说上胸部感觉很难受。古柏曼医师努力帮她寻找原 因,看是吃东西、运动还是咳嗽引起的。研究了半天，还是不 知其所以然,古柏曼也为她做了各种常规检查,包括胸部X线 和心电图检查,检查报告看起来都正常。古柏曼在无计可施的 情况下,只好给她开了一些胃药。但她还是一直吵,说不舒 服，差点把古柏曼烦死，最后,古柏曼变得充耳不闻。其实， 古柏曼想破脑袋也想不出她的病因。几个礼拜后,急诊紧急呼 叫古柏曼回去。正是那个病人,她的主动脉剥离,医生没能救 她一命。虽然主动脉剥离的时候十有八九都活不成,古柏曼还 是无法原谅自己。如果能早一点为她诊断出来，至少她还有机 会存活。医生对病人的好恶影响诊断，医生如果厌恶病人时， 在听病人不断诉说症状时，通常希望早早脱身,于是匆匆做诊 断、治疗。尽管误判，医生还是以为自己是对的。医生在意识 到自己对病人有厌烦情绪时,定要在心里提醒自己不可”跟 着感觉走。医生总是会过于依赖能满足自己期望的信息故事9 :克罗斯凯瑞医生对”医生认知”这个
